随着内镜与腹腔镜技术在临床的应用，肝内外胆道结石和胆囊结石的微创治疗逐渐被人们所接受。微创治疗方法指应用内镜(十二指肠镜和胆道镜)、腹腔镜以及二者联合治疗胆管结石的方法。

　　一、肝外胆管结石的微创治疗方式

　　微创治疗肝外胆管结石的系列化方案，分别采用一镜方案、二镜方案、三镜方案。对于十二指肠镜取石成功者，如不合并胆囊结石则治愈出院，即：一镜方案(单纯十二指肠镜治疗);如合并胆囊结石则行LC，治愈疾病，即：二镜方案(十二指肠镜、腹腔镜联合治疗);对于十二指肠镜取石失败者，如经内镜下鼻胆管引流术(ENBD)成功，则联合应用腹腔镜行胆总管探查(LCBDE)，术中应用胆道镜取净胆管结石，一期缝合胆管切口，即：三镜方案(十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗);如ENBD失败，则行LCBDE，联合应用胆道镜检查、取石，留置T型管引流，即：二镜方案(腹腔镜、胆道镜联合治疗)。

　　1、十二指肠镜的应用。经ERCP证实肝外胆管内存在结石后，依结石大小选择不同的内镜治疗方法。(1)结石直径1.5cm 时，则可行机械碎石后取出。

　　2、胆道镜的临床应用。胆道镜适合于开放手术术中、术后，腹腔镜手术术中、术后，及PTCD术后。通过胆道镜不仅可直视胆总管内有否狭窄、结石大小、部位及数量，特别是可了解有否肝内二、三级胆管术前未被发现的结石，而且不仅可指导器械取石，而且可结合体内冲击波碎石击碎巨大结石。

　　3、腹腔镜的临床应用。腹腔镜行胆总管切开取石术的适应症则较为广泛：(1)诊断明确的原发、继发性胆总管结石;(2)超声、MRCP及术中胆道造影不能排除但总管结石，尤其适用于高龄、肥胖、不能耐受开腹者。

　　4、“三镜”联合方案。将腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜有机组合，使各自的长处能极尽发挥。三镜方案适用于十二指肠镜取石失败但能完成INBD治疗的患者。胆道镜、十二指肠镜治疗胆道术后残余结石及再生结石具有安全、有效和微创的特点，可作为首选方法。

　　二、肝内胆管结石微创治疗方式

　　(一)腹腔镜肝内胆管结石的治疗

　　1、完全腹腔镜肝叶切除术。腹腔镜肝切除具有术中输血少、肝门阻断时间短(或无需肝门阻断)、术后恢复快、早期并发症少、平均住院时间短等优点，目前主要是针对病变局限于肝左外叶、右叶下段外周局限性结石。

　　2、腹腔镜下肝管高位切开取石术。腹腔镜下肝内胆管结石可通过肝总管高位切开的方法较好地显露I、Ⅱ级肝管。甚至三级肝管，在腹腔镜下将结石取出。

　　3、腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石。腹腔镜联合纤维胆道镜可直接行胆总管切开取出肝内胆管结石，其优点是可根据情况合理切开胆总管前壁，并根据需要适当延长胆总管切口，以方便取石。术中可放置T 管，术后可多次使用胆道镜经T管窦道进行胆管取石，既减少手术创伤、缩短手术时间、提高手术安全性，也提高了肝胆管结石的疗效，降低了复发率。腹腔镜联合纤维胆道镜可在腹腔镜下行肝叶切除，同时联合胆道镜及冲击波碎石清除肝内胆管结石。适应征主要有：①胆总管直径>1.0 cm的原发性和继发性胆管结石;②胆总管结石体积>1.0 cm3、数量多及伴少量肝内胆管结石而又无肝内胆管绝对狭窄，取石及碎石困难者;③经胆囊管取石失败者;④十二指憩室内、憩室旁乳头，行十二指肠内镜切开困难;⑤ Mirizzi综合征;⑥无法耐受多次内镜治疗。

　　(二)肝内胆管结石介入治疗。

　　1、内镜肝内胆管结石的治疗。依据胆道镜与手术的关系分为：①术中联合腹腔镜治疗肝胆管结石;②术后利用纤维胆道镜经过T管或胆管的临时窦道，或经皮下空肠盲襻。或皮下通道型胆囊肝胆管成形术后的皮下胆囊通道等对肝内胆管内残留结石进行治疗，其优点是创伤小、无需麻醉、可重复进行。直到完全取尽结石。

　　2、经皮经肝胆道镜取石术。经皮经肝胆道穿刺(PTBD)后,留置胆道引流管后，通过逐级窦道扩张后，可经窦道胆道镜检查及利用冲击波进行肝胆管碎石。对结石无法一次取尽者可间隔2-3d重复取石，直至完全取尽为止。适合于年老体弱、病变复杂、不适合或不愿意手术者，或既往有胆道手术史及多肝叶广泛病变者。

　　目前，“三镜”的联合或者分别应用已成为当今诊断、治疗胆道疾病十分有效的微创外科技术，是当今胆道疾病治疗的潮流，而目前我院拥有先进的腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜设备及体内冲击波碎石系统，新成立的胆胰微创外科具有成熟的腹腔镜和内镜技术，可以娴熟地利用“三镜”来治疗各种胆道疾病，这将为我院的胆道外科的发展带来全新的面貌。

　　(胆胰微创外科)