近日，我院外一科成功为一十二指肠球后溃疡活动性大出血并失血性休克的高龄患者施行急诊手术治疗，患者术后恢复良好，进食、大小便正常，已康复出院。

　　这是一名70岁的女性患者(住院号：264XXX)，既往有右肾癌切除术、高血压及2型糖尿病、T11压缩性骨折;本次因“排黑便半天，头晕、胸闷2小时”于-5-18晚送至我院急诊，当时，患者已经有循环血容量不足的表现，血常规示HB39g/l，急诊拟“上消化道出血”收住我院内科，入院后经过积极制酸、止血、输血、补液等治疗，患者仍有活动性出血的表现，急诊胃镜示：胃体—胃窦溃疡，直径约3cm，十二指肠球后溃疡并活动性出血。-5-22患者再次出现大出血，大汗、烦躁不安，胃管引流出大量鲜红色血液，同时排大量暗红色血便，血压下降(50-70/30-60mmHg)，心率上升(130-150次/分)，神志淡漠，全身皮肤、结膜苍白，肢端发绀，血常规示HB26g/l。内科立即予同时开通6条静脉通道快速扩容(期间共输入同型红细胞12单位，约合ml)，应用大剂量升压药物(多巴胺200mg+间羟胺40mg+去甲肾上腺素8mg)后，血压不升，Bp56/26mmHg，胃管仍引流出鲜红色血液，情况十分危急，患者处于休克状态，随时有死亡可能。经外一科会诊后考虑十二指肠球后溃疡并活动性大出血，失血性休克，鉴于积极的内科治疗无效，只有手术才有希望挽救患者生命。即送手术室在气管插管全麻下急诊剖腹探查，同时行深静脉穿刺快速输液。术中探查见胃窦-胃体溃疡，直径约3cm，未见出血点。剖开十二指肠球部，见十二指肠第二段有2个溃疡病灶，直径约0.2-0.5cm，其中有一处临近十二指肠乳头，溃疡中间见一动脉血管破裂(直径约0.3cm)，呈活动性喷血，血液呈淡红色水样。由于溃疡位置深，操作空间小，无法行缝扎止血，故采用血管夹钳闭出血血管，并行胃大部分切除、毕Ⅱ式胃空肠吻合术。术程顺利，术后约30分钟患者复苏，成功拔除气管插管，予抗炎、补液、制酸、止血、输血等治疗(术中、术后共输血10单位，约合ml)，无再出血表现，恢复良好，进食、大小便正常，已康复出院。

　　十二指肠降段至十二指肠空肠曲的溃疡，称为十二指肠球后溃疡,是消化性溃疡中少见的一种类型,有报道占十二指肠溃疡的的5%～10%，溃疡常发生在十二指肠乳头近端的后壁，以症状重、并发症多、内科治疗效果差为特点。据文献报道球后溃疡并发出血发生率为39%( 球部溃疡为19.1%) , 且多表现为反复出血。这与球后段的解剖和血供有关，球后段血供直接来自胰十二指肠动脉血管弓, 血管大而径路直, 同时胃网膜右动、静脉及胰十二指肠上动脉都从十二指肠后面经过, 这些血管的壁构成十二指肠球后穿透性溃疡基底的一部分,加以溃疡面不断受酸性食糜刺激，因此出血量大且不易凝成血痂, 容易反复出血。据文献报道，十二指肠球后溃疡位置深，一旦出血，手术操作困难，除极少数邻近球部能够手术切除外，多数选择血管造影介入栓塞治疗。

　　本病例的发病特点及诊治要点：1、出血来势凶猛,出血量极大，术中出血呈现淡红色水样，围手术期(2天内)共输血ml，基本置换了全身的血液(正常成人血容量为-ml);2、患者处于休克状态，内科积极治疗无效，身体条件无法行腹腔动脉造影介入治疗，手术剖腹探查止血为患者生存的唯一机会;3、病灶位于十二指肠降段，临近十二指肠乳头，且患者本身肥胖，体重约80kg，使得病灶的位置更深，操作空间更小，缝扎止血操作困难，极易误伤周围组织，如不慎缝闭胰胆管开口，术后出现阻塞性黄疸，也是致命的;4、患者一般情况差，高龄，同时合并高血压及糖尿病，又曾行右肾癌手术，手术耐受性差，要求尽量缩短手术时间，术后患者才能复苏;5、本病例在术中采用止血夹钳闭出血动脉，操作简便，止血确切，该止血方法文献检索未见类似报道;6、本例同期行远端胃大部分切除术，既切除了胃体-胃窦的溃疡病灶，也使十二指肠球后溃疡旷置，有利于溃疡愈合;同时术后十二指肠去除了食物的机械摩擦及胃酸刺激因素，大大减少了再出血的机会。

　　近期，我院外一科(普外科)急诊成功救治了多例上消化道大出血的患者，分别急诊手术施行了贲门癌切除术、十二指肠球后溃疡出血止血术、脾切除+贲门周围血管离断术、贲门粘膜撕裂缝扎术、胃大部分切除术等，由此可见，我院普外科在处理上消化道大出血病例上技术熟练，底蕴深厚，已处于先进水平。