7月23日我科发生一例C56椎间盘突出髓核切除减压置骨内固定术后患者因出现并发症，在术后治疗过程中因处理不当导致患者死亡事件，不仅给患者家属造成难以弥补的伤害，也严重损害了医院的信誉和形象，给医院造成了巨大经济损失。对我科来说，教训极其深刻。为了警示各科，教育全员，医院以此为训，开展了“医疗质量与安全大讨论”活动。对于这样一个决定，我们全科人员衷心拥护，我们希望这次惨痛教训能引起各兄弟科室对医疗质量与安全的高度重视，并牢固树立医疗安全责任重于泰山的管理理念。

　　这一事件发生后，我们全科人员深刻分析、认真讨论了其发生原因。首先作为科室负责人，负有不可推卸的管理责任。其次在抢救过程中因夜班医生所学专业知识有限、急救经验不足、医术不精是导致该事件发生的主要原因。最后，分析整个治疗过程，我们还存在交接班不严谨、会诊不及时、抢救程序不熟悉等诸多隐患性问题。以上问题的存在，暴露出我科存在的管理漏洞和薄弱环节。为此，我科医护人员进行了多次讨论总结梳理：

　　1.科室管理薄弱，医护人员法律意识淡薄。对科室管理中存在的问题及隐患未能进行强有力的纠正，也未及时向管理部门和分管领导系统反映。科室医护人员自我保护意识差，突出表现在医疗文书的书写不能及时完成、及时打印等，这些问题的存在极大的危及了医护人员自身安全。

　　2.医患沟通欠缺，上级医生意见未充分采纳。与患者沟通不到位、不完整，对上级医生的查房意见不能充分采纳，而是根据自己的意愿进行诊疗或与患者家属谈话沟通，为医疗质量和医患关系埋下隐患。

　　3.辅助检查不细致，工作中不注重小节。辅助检查不全面，结果分析不仔细，导致漏诊，产生医患纠纷。个别医生医嘱打印不及时，影响了护理三查七对，存在医疗风险。

　　以上问题的存在，是不良医疗行为在长时间姑息迁就下，成为个别人的自然和习惯，成为科室管理的死角和盲区，亦成为医护人员安全受到威胁的诱因和苗头，更成为发生医患冲突后患者及家属要挟医院的筹码和把柄，任其发生发展，必将给医院和科室造成不可估量的损失。为了吸取教训，痛加整改，在今后工作中我们将着重从以下几方面做起：

　　1.强化管理，落实制度。今后起，我们的业务学习将专题进行核心医疗制度学习，直至全科医护人员熟记每一项制度，并加大检查考核力度，力争做到“用制度管人、按规范做事”，杜绝以上问题的再次发生，确保医疗质量安全。同时，制定相应的奖罚监督制度，加大科室自查力度，对屡犯错误而不改的要上报医院相关部门监督处理。

　　2.注重细节，加强沟通。努力从方方面面学习、警示、教育，引导科室工作人员提高法律意识及自我保护意识。努力做到对待患者态度上像朋友，工作细节上像“敌人”，保证医疗工作严谨科学有理有据。学习与患者的沟通能力，建立与患者平等互信的医患关系，无论有利，都应采取医疗原则之内，和缓有效、易于接受地沟通方式及时、如实告诉患者和家属病情、治疗方案及预后，杜绝因沟通不畅而产生误会，继而导致医疗纠纷。

　　3.培养素质，提高水平。提高科室医务人员的能力和水平是我科当前按照医院“四大”办院方针，集中精力与资源努力破解科室发展难题，提高科室科学化管理水平的当务之急、重中之重。通过建立健全相关制度、鼓励医生自学进修、参加医院培训、科室业务学习等有效措施，加强全科人员业务能力培养，提高医疗救治水平。特别要针对急危重症疾病抢救程序、救治规范进行重点学习，为医疗安全构筑牢固屏障，使大家在职业操守、人文素养、学科综合、实践能力等多方面得以全面提升，从根本上消除科室工作人员思想不安定，工作不认真，责任心不强，专业素质不高，医疗差错事故及与病人的纠纷频发的现象。

　　医疗质量与安全是医院追求的永恒目标，而这一目标的实现离不开全体医护人员的一言一行。人们常说：“眼睛是人类心灵的窗户”，作为患者更希望看到的是我们医务工作者炽热的眼神和那张被蒙在白色口罩后面真诚的笑脸，那样，他会觉得我们为他用了心。所以，只要发生医疗行为，我们就一定要把自己当成医疗安全的第一责任人，明确自己肩负的重大责任，始刻绷紧医疗安全这根弦，把医疗质量与安全作为科室个人乃至一切工作的头等大事来抓，才能实现和完成“健康所系，性命相托”的责任和使命，才能得到社会群众的理解，才能让政府人民满意，才能创造一个相对宽松和谐的医疗环境。