(结核病防治院)

　　[摘要]目的：评价椎体植骨内固定系统治疗胸腰椎结核的疗效。方法：～年应用椎体内固定技术治疗胸腰椎体结核患者41例。结果：随访时间1~5年， 4例术前出现不同程度的神经压迫症状患者中， 2例恢复正常，1例B级恢复至E级，1例C级恢复至D级。结论：椎体植骨内固定能使胸腰椎结核术后植骨的成活率和脊柱的稳定性大大提高，并使椎管有效减压，促进神经功能的有效恢复。结核病防治院胸外科郭皖营

　　[关键词] 胸腰椎结核 椎体植骨 内固定。

　　脊柱结核是临床上常见的危害人体健康的骨科疾病之一，约占全身骨关节结核60%[1]，所有脊椎均可受累，但以胸腰椎为多见，常伴有椎体骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯曲，棘突隆起，背部有驼峰畸形，严重者可导致患者截瘫。现就我院自～年应用椎体内固定钢板技术治疗41例胸腰椎体结核患者的治疗经验进行分析，报告如下：

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料：本组共41例，男24例，女17例;年龄23～74岁，平均年龄53.5岁。病变部位：T4 2例，T5、6 4例T6、7 5例 ， T8 6例，T9、10 5例，T11、12 6例，T12L1　2例，L1、2　4例，L2　4例，L3　3例。41例术前均拍摄脊椎正侧位X线片及CT扫描，以确定有无死骨块突入椎管、有无椎旁脓肿形成和脊髓受压程度。结果显示41例均不同程度的合并椎体破坏和椎旁脓肿形成，其中4例有死骨块及坏死组织突入椎管而出现神经压迫症状， 2例为T4 ，T6、7 1例，L1、2 1例，这其中3例发生截瘫。

　　1.2 手术方法：采用气管插管全麻，取侧卧位或平卧位垫高术侧30度左右。

　　胸椎椎体病变一般取左侧卧位，腰下垫一软枕，使病人背部后倾，与手术台成600角，自右侧相应病变椎棘突旁3—5cm开始，沿肋向前切开长约18cm刀口，切除相应肋骨进入胸腔;推开右肺、显露椎旁脓肿，穿刺抽出脓液后，用纱布保护创面，先切开一长约1cm之小口，吸尽脓液，伸入手指，用手指钝性分开，然后拉开脓肿壁，刮尽壁上肉芽，继而找到病变椎体，用刮匙、咬骨钳、医用骨凿等器械，彻底清除死骨、坏死组织及椎间盘组织，并在上下椎体上凿骨槽，以备植骨用;彻底清除死骨及坏死组织后，分别用生理盐水、灭菌双氧水、甲硝唑、及生理盐水、雷米封、PAS混合液冲洗手术野。然后：A、用撑开器适当撑开上下椎体，测量上下椎体间的长度，取同侧髂骨，经修整后植入椎体之间。B、选择长度合适的胸椎钢板，置于胸椎旁，用加压钳加压后用螺钉固定于胸椎之上，继而拧紧固定螺钉和植骨螺钉。拍X线片，证实钢板安放位置满意后，再次分别用生理盐水、灭菌双氧水、甲硝唑、及生理盐水、雷米封、PAS混合液冲洗手术野，病变部位放置链霉素粉1g，放置引流管，关闭手术窗口。

　　胸腰段椎体病变及腰椎椎体病变一般取平卧位垫高术侧30度左右，经椎旁脓肿较大的一侧倒“八”字切口，以病椎为中心长约15cm ，必要时切除第十二浮肋，显露腹膜外脂肪及腹膜，向正中推开腹膜，将腹膜连同输尿管一起拉向正中线，显露椎旁脓肿，之后同胸椎病变手术处理方法。

　　1.3 术后处理：术后24～48小时拔除引流，3周后在胸围或腰围保护下开始活动，抗结核治疗18~24个月，定期复查血沉，肝功，拍片。

　　1.4 结果：本组随访时间1~5年，随访通过随诊、家访、电话等方式进行，其中1例L3椎体病变患者术后3个月出现腰大肌寒性脓肿，经再次手术清除病灶后痊愈;1例T6、7 椎体病变患者术后8个月复查发现有一枚钢板固定螺钉松动半脱出，但植骨愈合良好，经手术取除其内固定钢板，患者康复出院无复发。神经功能恢复情况：神经功能恢复按Frankel标准，4例术前出现不同程度的神经压迫症状患者中， 2例恢复正常;1例B级恢复至E级;1例C级恢复至D级。本组术后均末发生脊髓神经受压加重情况。

　　2 讨论

　　近年来，由于抗结核药物的不规范应用，耐药菌株的增多，脊柱结核有增多趋势，脊柱结核并脊髓神经受压大约在10%左右，引起脊髓神经受压的原因：①骨病活动型：结核性肉芽组织、脓液、坏死组织侵入椎管，压迫脊髓及神经根;②骨病治愈型：脊椎由于结核破坏，导致不稳、畸形、后突或侧突致椎管局部狭窄，椎管内增生的纤维组织及硬膜增厚，压迫脊髓及神经根[2];③结核炎性组织对脊髓神经及其被膜刺激、浸润，引起炎症反应，可能加重脊髓神经损害。

　　2.1手术时机：手术时机的选择对脊柱结核术后预后至关重要，对于术前未出现明显神经压迫症状的患者，要求需要正规、系统、规范的强化抗痨治疗3—4周左右时间，同时给与营养支持治疗，合并有窦道的患者还应加用敏感抗生素，待体温平稳，血沉明显下降(一般要求血沉降到40mm∕h左右)，一般状况改善，即可施行手术;合并截瘫的患者手术时机的选择，不应过分的强调强化抗痨治疗的时间及血沉的下降情况，应尽快进行术前准备，同时进行强化抗痨治疗及支持营养治疗，尽早实施手术。本组3例术前发生截瘫的患者，皆因脊髓神经受压症状进行性加重，而及时实施了手术，术后神经功能恢复良好。

　　2.2 手术目的：胸腰椎结核病灶清除椎体植骨内固定的目的是彻底清除椎体及椎管内的死骨和坏死组织，解除脊髓压迫，矫正脊柱畸形，促进脊髓神经功能恢复，采用自体骨植骨及钢板内固定技术，可以大大提高植骨的成活率和脊柱的稳定性，减少患者术后的卧床时间及并发症的发生。临床观察表明，脊柱结核术后因为脊柱稳定的严重破坏，影响病椎之间的骨性愈合，导致植骨块易吸收、下沉和滑脱，脊柱后凸畸形和假关节发生率高[3]，为了防止单纯行脊柱结核病灶清除、植骨术后畸形的发生，采用病灶清除植骨内固定以重建脊柱的稳定性，对患者术后的早期康复具有重要的意义。

　　2.3 安全性：在结核病灶内植入内固定物，是否会增加结核复发率，有人作过结核分枝杆菌对内植物材料粘附能力较低的实验[4]，为内固定植入提供了实验依据，Oga从细菌粘附的角度探讨了脊柱结核内固定的安全问题。他指出生物材料相关感染的原因和难治性，在于细菌体内细胞外基质可粘附于材料的表面形成一层生物膜，使细菌得以逃避机体免疫和抗菌药物等作用，从而造成感染持久不愈。扫描电子镜观察了结核菌对不锈钢片的黏附情况，以表皮葡萄球菌作为对照，发现后者可分泌较多细胞外粘质并大量粘附材料表面形成厚膜样物，而结核杆菌粘附极少，认为结核菌的这种性质可能是脊柱结核内固定较为安全的原因之一，同时临床也未发现因使用内固定材料而引发增加结核病灶复发率的报导，所以对患胸腰椎结核合并骨质严重破坏的患者行植骨内固定手术，应该是安全可靠的，可以提高手术成功率。