一、便秘的概念

　　便秘是多种疾病的一个症状，表现为大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状：如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感、甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7 天内自发性排空粪便不超过2 次或长期无便意。

　　二、便秘的病因

　　1.一般病因：(1)不合理的饮食、饮水习惯，膳食纤维摄入不足是常见原因;(2)不良排便习惯;(3)长期抑制便意;(4)不合理使用泻剂;(5)环境或排便体位改变;(6)妊娠;(7)老年、营养障碍。

　　2.结直肠和盆底器质性病变及功能性障碍：(1)结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤;(2)直肠或肛管出口梗阻：肛裂、肛管获直肠狭窄、内括约肌失弛缓、直肠前突、直肠内脱垂、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、骶直分离、盆底疝等;(3)结直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻、先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠、慢通过型即传输性结肠运动缓慢、肠易激综合征(便秘型)等。

　　3.结直肠外神经异常：(1)中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等;(2)神经支配异常。

　　4.精神或心理障碍：(1)精神病;(2)抑郁症;(3)神经性厌食。

　　5.医源性：(1)药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等;(2)制动。

　　6.内分泌异常及代谢性疾病：如甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。

　　7.结缔组织性疾病：如硬皮病等。

　　三、便秘的检查方法及评估

　　针对有关便秘的特殊检查，应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠及结肠镜检查除外器质性病变后选用。

　　1. 询问病史：详细询问有关便秘的症状及病程、饮食习惯、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况;便秘症状特点(便次、便意、是否困难或不畅、便后有无便不尽、下坠感及粪便性状);评估精神、心理状态;注意有无肿瘤预警症状，如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等。

　　2.一般检查：肛门直肠指检能了解直肠内有无粪便滞留及性状，肛管、直肠狭窄和直肠占位等，并可了解肛管括约肌、耻骨直肠肌的功能状况及有无直肠前突、直肠内脱垂等;血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结直肠、肛门器质性病变的重要而又简易的检查;必要时进行有关生化、激素水平和代谢方面的检查;对可疑肛门、结直肠病变者，应行肛门镜、结肠镜检查或钡剂灌肠。

　　3.特殊检查：对长期慢性便秘患者，可以酌情选择以下检查。

　　胃肠传输试验，目前仍为常用的方法;排粪造影; 肛管直肠测压;盆底、盆腔肌电图检查;结肠压力监测;肛门超声内镜检查;盆底动态磁共振成像。

　　四、便秘的诊断

　　对便秘的诊断应包括：便秘病因和(或)诱因、程度及便秘类型。应了解导致便秘有关的累及范围，有无局部结构异常及与便秘的因果关系，对制定治疗和预测疗效至关重要。

　　1.便秘的程度：⑴轻度：症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药;⑵重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效;中度：则介于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(IBS)等。

　　2.便秘的类型：根据便秘的临床症状，可分为结肠慢传输型和出口梗阻型2个基本类型，同时存在为混合型。

　　分型依据的症状：⑴排便困难、费力;⑵排出粪便干燥;⑶便不尽感;⑷肛门直肠阻塞感;⑸手法辅助排便;⑹每周少于3次;⑺无便意。

　　肠易激综合征的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，同时，也可能有以上各类型的特点。

　　五、便秘的治疗

　　治疗原则：在排除了器质性便秘后，根据便秘轻、中、重程度，找出便秘的病因及类型，采用个体化的综合治疗，恢复正常排便。

　　(-)非手术治疗

　　⒈改善生活方式，加强排便生理教育，使患者确信2-3天不排便是无害的。增加米、麦糠等谷类，菠菜、地瓜等蔬菜，香蕉、苹果等水果以及海草类膳食纤维的摄取。每早空腹食用酸奶以及早晚的腹部按摩，养成良好的排便习惯;调整心理状态，有助于建立正常排便反射。

　　⒉尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘。治疗原发病和伴随病有利于治疗便秘。

　　⒊对出口梗阻型便秘，应针对不同的类型具体决定治疗方案。对于以直肠内脱垂等为代表的松弛型便秘，提倡采用胸膝位提肛锻炼，必要时应用硬化剂注射。对于以耻骨直肠肌综合征为代表的痉挛型便秘，可首选生物反馈治疗，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调运动，辅助以热水坐浴，扩肛治疗。对结肠慢传输型便秘，腹部按摩非常有效，方法如下：①平躺，以肚脐为中心，用双手从两侧抱住腹部。②姿势不变，手指施加力量揉捏腹部，反复做三至五分钟。③脚稍微张开站起来，用手指在肚脐左右和下面，以直径约十厘米的圆周为范围，绕圈式地按摩。接着，揉捏下腹部的左右。④最后用手掌，以直径二十厘米的圆周为范围，缓慢地按摩整个下腹部，约进行一二分钟。

　　⒋选用适当的通便药物，应选用不良反应及药物依赖产生少的药物为原则。合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂;应避免滥用泻剂。

　　⒌心理疗法：由于大肠运动是由自律神经来控制，中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等，应予认知治疗，使患者消除紧张情绪。

　　(二)外科治疗

　　经过一段时间规范的非手术治疗后收效不大，经特殊检查显示有明显异常，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式，有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或续发的病变。术前需要进行预测疗效，应注意有无严重心理障碍，有无结肠以外的消化道异常。