探讨经前路病灶清除植骨一期前路/后路内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法：对24例胸腰椎结核患者，经3-4周正规抗结核治疗，行前路病灶清除、椎间大块自体髂骨/肋骨植骨、一期前路/后路内固定术，术后继续抗结核治疗18～24月。结果：1例脊柱结核复发(3%)。31例植骨融合，植骨融合率为96.9%，植骨愈合时间 4～8个月(平均6个月)。无窦道形成。脊柱后凸畸形平均矫正80%。结论：经前路病灶清除植骨一期前路/后路内固定术治疗胸腰椎结核能彻底清除结核病灶，对脊髓及神经根进行彻底减压，促进脊髓及神经功能恢复，矫正脊柱后凸畸形，同时一期建立和恢复脊柱的连续性和稳定性，促进脊柱植骨融合，提高脊柱结核的治愈率。

　　关键词 结核;脊柱;内固定;

　　骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中约一半累及脊柱。其致残率高，对患者的生活质量影响大。越来越多的学者提出，脊柱结核在传统治疗的基础上，应重视脊柱生理弧度和生物力学稳定性的重建，以纠正和降低脊柱畸形的发生率，但对于内固定手术的方式仍然存在争议。本组对24例胸、腰椎结核患者，行一期前路/后路矫形内固定，前路病灶清除、自体骨移植的方式进行手术治疗，探讨脊柱结核的外科治疗方法。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　年4月～年4月，我院对本组24例脊柱结核患者采取了病灶清除联合内固定治疗。其中男13例，女11例，年龄为21～64岁，平均32.5岁。主要临床表现包括胸背部疼痛、腰痛、双下肢疼痛伴麻木无力、行走及弯腰困难、双下肢截瘫。4例患者伴有慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。患者均行X线片、CT及MRI等检查明确诊断。影像学表现有椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌寒性脓肿形成，脊柱后凸畸形及脊髓受压。累及节段包括胸椎结核6例，胸腰段结核11例，L2以下腰椎结核7例，受累椎体为1～3个。术前疼痛按VAS评分，平均7.2分;平均脊柱后凸畸形角度(Cobb角) 21.2°;脊髓损害按Frankel分级，A级1例，C级1例，D级3例，E级19例。

　　1.2　治疗方法

　　术前准备 本组24例患者均接受抗结核治疗4周以上，抗结核方案: 四联抗结核，即：异烟肼(Isoniazid)、利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)、吡嗪酰胺(Pyrazinamide)或链霉素(streptomycin)，患者术前经积极抗结核治疗后血沉仍较高>60mm/h，均有较大寒性脓肿，故血沉难以降低，及时手术。

　　手术方法　气管插管全麻。胸椎结核采用经胸腔入路，胸腰段结核采用经胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路，L2-4腰椎结核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清除，植骨融合、侧块钢板内固定;对于腰4、5椎体结核病例，先取俯卧位，脊柱后正中切口，行椎弓根螺钉固定;固定节段：病变累及节段椎体或相邻椎体以2～4对椎弓根螺钉固定;对于椎间隙受累为主，而椎体破坏较轻的病例，可采用2对螺钉固定于病变椎间隙的相邻椎体。术中严格把握进钉方向，避免进入病灶，以尽可能少地跨越正常椎体。矫正后凸畸形，病变节段椎板及小关节去皮质后采用自体髂骨植骨。翻身取侧卧位或平卧位，行前路病灶清除、植骨融合术，从症状较重一侧进入。充分显露病灶后，先吸净脓液，刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，完成椎管内脊髓的减压，局部反复冲洗后，测量椎体骨缺损的高度，切取适量的自体髂骨或肋骨嵌入椎体骨缺损处，作结构性植骨，注意嵌压紧密。病灶及周围放置链霉素1.0g、异烟肼300mg。切口一期缝合，留置引流管。手术时间为160-360min，平均为280min，术中出血量为500-ml，平均为680ml。

　　术后处理 术后卧床4周，进行四肢及腰背肌锻炼。术后6周在外支具固定保护下负重站立训练。术后常规抗结核18-24个月，定期复查血沉、肝肾功能、X线片或CT、MRI。

　　2　结果

　　术后随访时间为24-34个月，平均27.5个月。24例患者达到植骨融合。术后Cobb角平均减少6.5°(与术前相比纠正18.5°);腰背痛症状明显改善，VAS评分平均为3.4;神经功能改善情况: Frankel分级除1例C级、2例D级外，其余均为E级。24例患者复查血沉及C反应蛋白均正常。

　　3　讨论

　　早在20世纪50年代，Hodgson等采用前路病灶清除联合植骨融合治疗脊柱结核，大大提高了脊柱结核的治愈率，证实了彻底病灶清除及一期植骨融合的重要性。随着骨科内固定物的发展，对脊柱生物力学稳定性和生理功能重建重要性的深入了解，越来越多的学者[1-4]主张对脊柱结核患者的个体化化疗方案需要联合手术(内固定)治疗。

　　3.1　手术适应证以及时机 一般认为[5-7]椎体变形影响脊柱稳定、病变压迫脊髓或神经根出现神经症状、经久不愈的窦道形成、巨大寒性脓肿、病灶有死骨;术前抗结核治疗3周以上、血沉