【摘要】目的：研究CT引导下经皮穿刺局部化疗治疗老年性脊柱结核的疗效。方法：23例60岁以上的老年性脊柱结核患者，19例行CT引导下经皮病灶清除局部化疗，4例行病灶切除，内固定治疗。结果：所有患者平均卧床3～6月，没有交叉感染、窦道形成和复发。21例患者恢复生活自理。1例Frankel D级的局部化疗的患者1月后发现症状和体征加重，改为手术治疗，术后瘫痪不全恢复。结论：老年脊柱结核患者多数合并其他系统疾病，无法耐受切开手术。经皮穿刺局部化疗创伤小、花费少、风险小，大多数患者可以恢复患病前的日常生活状态。骨与关节结核是常见的肺外结核，其中脊柱结核大约占75%。随着我国逐渐进入老龄化社会，高龄脊柱结核患者也逐渐增多，现将我院骨科2002年1月～2004年7月收治的23例60岁以上的脊柱结核临沂市人民医院骨科张祥英

　　患者的治疗进行总结。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2002年1月～2004年7月收治脊柱结核81例其中60岁以上的患者23例，占28.4%。其中男15例，女8例，年龄为61～80岁之间，平均68.8±5.6岁。发病部位：颈椎3例，胸椎8例，胸腰段1例，腰椎11例。合并不全瘫痪6例，Frankel C级1例，D级5例。

　　并发疾患

　　冠心病1例、老慢支1例、高血压3例、糖尿病2例、脑血管意外1例、起博器术后1例、冠脉支架术后1例、全髋关节置换术后2例。既往同类疾病史：结核性胸膜炎2例、肺结核3例、肾结核术后1例。20例患者为2椎体受累，3例为单椎体受累。1例出现单侧、1例出现双侧腰大肌流注脓肿。

　　病程及用药时间 病程最短3个月，最长24月，平均6月。应用抗结核药物，最短1天，最长3周，平均7天。

　　1.2 临床特点

　　(1)多数患者均有其它系统慢性病史，所有患者脊柱患病部位疼痛、活动受限，8例患者有明显的消瘦、乏力病史;(2)6例患者有其他部位结核病史;(3)查体：所有患者均有脊柱固定压痛，5例患者有神经受压的症状和体征;(4)X线片：所有患者均可见不同椎体破坏、椎间隙狭窄、消失、死骨，椎旁软组织影;(5)CT及MRI均有明显死骨和/或脊髓受压征象。(6)所有患者均有CT引导下穿刺活检或手术的病理诊断。

　　1.3 治疗方法

　　19例患者接受CT引导下经皮清创局部化疗治疗，其中1例1月后改为手术治疗。所有3例颈椎结核患者和1例胸椎结核患者接受病灶切除内固定术。病灶清除术为根据脊柱结核的不同部位选择常规的手术入路，清除病灶后常规放置链霉素1～2克。术后伤口内放置硬膜外管进行局部化疗6周[1]。

　　经皮穿刺局部化疗方法：采用4-6mm直径的穿刺针，根据术前X线片、CT或MRI资料，在CT下根据定位片寻找并确认发生病变的椎体，改用薄层扫描。在胸椎行肋骨上后外侧入路，在腰椎行后外侧入路经Kambin三角进入椎间隙。脊柱结核患者病灶有脓肿采用在CT引导下经皮置管灌注冲洗引流术。病灶有脓液的患者，放置灌注和引流管。病灶没有明显脓液的患者，术毕病灶置入硬膜外管进行持续局部化疗。

　　灌注冲洗和局部化疗的药物：灌注液为500ml生理盐水加0.3～0.5g异烟肼，24小时维持灌注。局部化疗药物为异烟肼和链霉素，局部化疗的时间为6周。

　　2 结 果

　　患者无术中及术后的手术并发症，随访期间没有死亡。2年半期间，所有就诊的患者没有因为各种原因，如：年龄大、体衰、冠心病、高血压、糖尿病、脑血管意外、起博器术后、冠脉支架术后、全髋关节置换术后等以及既往的结核性胸膜炎、肺结核、肾结核术后合并症而放弃经皮穿刺局部化疗治疗。

　　23例中19例为胸椎到腰椎的患者，应用经皮病灶清除局部化疗的方法治疗，3~6月开始下地活动，平均3月ESR恢复正常。随访期间没有复发，症状和体征没有加重。1例FrankelC级恢复为D级、4例D级的患者均完全恢复。1例胸8、9椎体结核FrankelD级的患者既往有肺结核和糖尿病病史，治疗中发现脊柱疼痛始终不能缓解，1月时发现双下肢不全瘫体征加重，考虑为多耐药脊柱结核改为手术治疗，术后瘫痪不全恢复。4例手术治疗患者中3例为颈椎、1例为胸椎结核患者。3例颈椎结核患者的首要症状均为颈椎病的症状和体征，行病椎切除钛网异体骨置入钛板内固定。1例胸椎结核患者合并粟粒性肺结核，椎体破坏严重，患者脊柱疼痛严重无法平卧休息。经过保守治疗一般情况改善后，进行前路一期病灶切除钛网自体骨植入，钉棒内固定。局部化疗的同时开始全身化疗的时间9~18月，平均12±4月。经过1～2.5年随访，所有患者病变没有复发、22例患者恢复生活自理，其中1例术后1年时死于心包恶性肿瘤;其余2例70岁以上的患者由于其他疾病生活无法自理。

　　3 讨 论

　　3.1 老年性脊柱结核的发病率

　　在全球结核病卷土重来的大背景下，老年结核病已成为一个重要的公共卫生问题。在上海市肺科医院收治的本地肺结核病人中，老年肺结核的构成比例大约已占三分之一。全国1979年第一次结核病流行病调查结果显示，肺结核患病率和涂阳患病率随年龄增长逐步升高，65岁达最高峰。而以后三次调查发现，其他年龄组发病率明显下降，相比之下，20多年来老年肺结核问题依旧严峻。老年结核病的发病率已高居各年龄组之首位，同比老年性脊柱结核发病率呈现逐渐增高的趋势。时胜民等报告70～80年代3012例脊柱结核50岁以上的患者227例占7.2%。2004年8月银川全国脊柱与四肢骨关节结核病诊治研讨会报告上世纪70、80、90年代，宁夏60岁以上人口的骨关节结核发病率分别为3.6%、3.8%、11.2%。崔跃辉报告一组1999～2000年的病例，发病率为28.1%[2]。本组60岁以上患者占同期患者的28.4%。

　　3.2 老年性脊柱结核的特点

　　3.2.1 临床病例变化

　　老年患者对于疾病反应差且结核中毒症状轻，大多数患者在疾病的早期不易发现，较重时症状和体征才显现，甚至出现神经损伤症状才能明确诊断。而本组患者呈现的特点是临床症状相对过去轻，没有完全截瘫的患者，病变局限于2个椎体内，平均1.88个椎体。多数患者的脓肿位于椎体周围，流注脓肿发生率显著低于其他年龄组。可见近年来脊柱结核以及老年性脊柱结核呈现一些新的特点。

　　3.2.2 抵抗力低下

　　免疫功能低下与多种老年疾病也是老年性脊柱结核发病率增高的一个重要原因。老年人由于胸腺萎缩、骨髓造血干细胞减少、外周血免疫细胞数减少、免疫细胞分化增殖及发挥免疫反应的能力降低，使免疫细胞间相互调节失去平衡，导致整个免疫功能紊乱与衰退，结核菌乘虚而入，通过内源性复燃或外源性再感染而易发生结核病。有研究表明，老年结核病人结核菌素皮试阳性率为67.6%，显著低于一般成人组的86.2%。

　　3.2.3 合并多种疾病

　　根据上海市肺科医院的临床研究，老年肺结核病人中约74%合并有基础疾病，最常见的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分别占35%、21%和18%。这些基础疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺结核的重要易患因素。同样本组患者中有多例患者合并其它系统疾病，2例有外科治疗史，2例有心脏病治疗史。

　　3.3 CT引导下活检术对老年性脊柱结核的诊断的意义。

　　老年人是肿瘤的高发人群，脊柱是转移性肿瘤的多发部位。脊柱非典型病变是骨科和放射科医师面临的难题。从2001年我院开展CT引导下脊柱深部组织活检术，共进行243例其中60岁以上老年人67例，占27.8%。与60岁老年人脊柱结核的发病率相当。CT扫描可清楚显示椎体病变的层次及周围软组织结构，穿刺前可从扫描图像上确定进针的最佳角度和合适深度，可避开重要器官，找到最佳穿刺部位。具有命中率高、损伤重要脏器可能性小的优点。对脊柱疾病的诊断和鉴别诊断起到了非常重要的意义，决定了患者进一步的治疗方向[3]。

　　3.4 老年性脊柱结核的保守和手术治疗

　　老年患者存在多种合并症，无法耐受长期卧床;耐药菌株的增加;单纯采用全身化疗、卧床休息等保守治疗无法得到较好的临床效果。Arct1968年报告了大宗60岁以上老年性脊柱结核保守治疗和手术治疗的2～10年随访结果。61例保守治疗平均住院时间16月，16例完全恢复，19例多次住院治疗，26例长期在门诊治疗。只有13例患者恢复日常生活，没有患者恢复轻微体力劳动。14例合并截瘫的患者，3例存活但截瘫没有恢复，11例患者在2～12月死亡。72例接受手术治疗，平均住院时间5月，5例患者术后窦道形成。41例临床和影像学痊愈，21例恢复日常生活和轻微体力劳动。11例截瘫接受手术治疗的患者术后出现许多并发症，其中7例3月内死亡。1例死于肺栓塞、2例循环衰竭、其他死于与截瘫有关的并发症，褥疮感染、泌尿系感染和进行性恶液质。可见老年性脊柱结核合并截瘫的保守治疗和手术治疗的预后都比较差。

　　3.5 CT引导下微创手术治疗老年性脊柱结核

　　重手术轻药物治疗这是一个老问题，从20世纪50年代病灶清除疗法普及以来就一直存在。这实际上是不清楚外科治疗在整个脊柱结核治疗过程中的地位的问题。脊柱结核是炎症性病变，经过几年的临床治疗我们发现，脊柱结核不必要向脊柱肿瘤那样要求大块病变切除。经过脓肿引流，临床症状和体征就可以得到很大缓解;经过一段时间的局部化疗，病灶内的死骨可以机化成为正常的组织;而不向过去的观点认为，死骨是病灶复发的原因必须完全切除。

　　多数60岁以上的患者全身情况差，无法接受常规的手术治疗。CT引导下微创手术顺应患者的条件，对全身情况要求低、不必进行术前化疗准备、对患者全身影响小、患者经济负担轻，可以很快改善患者的一般状况，临床应用效果良好。对老年性脊柱结核的治疗、挽救患者的生命发挥了作用。

　　3.6 微创方法治疗老年性脊柱结核研究的缺陷

　　由于应用时间短，本研究尚没有大样本和长期的临床治疗结果。单纯口服抗结核药物治疗骨与关节结核已经被临床证明，需要一个漫长的过程。同时许多病理变化需要进行外科干预，这是为什么人们能接受外科方法成为治疗骨与关节结核的一个重要方法的原因。微创技术应用到治疗脊柱结核后，克服了许多手术方法的缺陷，其优势使患者和我们都无法建立单纯口服药物治疗的对照组。