中文名：乳腺癌

　　英文名：mammary cancer

　　别名：

　　病症治疗：

　　乳腺癌是一个全身疾病的局部表现基于为种观点，乳腺癌的治疗应以综合治疗为宜

　　1.手术治疗 自Halsted于年建立乳腺癌治疗术后，一直作为治疗乳腺癌的标准术式，延用达半个多世纪。20世纪50年代有些学者考虑到乳房内侧或中央部癌肿有不少向胸骨旁淋巴结转移，因而提出了所谓“扩大治疗术"自60年代以来，人们认为乳腺癌的手术预后主要决定于癌肿的生物学特性和机体的免疫反应癌周淋巴细胞浸润和局部淋巴结增生的程度，也是决定乳腺癌术后生存率的重要因素。70年代以来，又开展了保留胸肌的“改良治疗术”。近年来，有些人主张作单纯乳房切除术甚至部分乳房切除术加术后放射治疗。根据大量病例临床实践观察，各种手术方式的10年生存率，对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人没有明显的差异。目前还没有充分依据能够说明某一种手术方式较另一手术方式更优越。但是统计资料显示，乳腺癌治疗切除术后局部复发者较少，故在我国目前大多仍采用传统的乳腺癌治疗切除术。黄山市人民医院肿瘤科张徽声

　　(1)治疗目的：一般观点认为，手术治疗是在条件允许的情况下尽量切除全部瘤组织，包括其所属淋巴结及其有可能已发生转移的周围组织，以达到“治疗”的目的然而用现代综合治疗的观点分析，手术治疗的目的是最大限度地减低非手术治疗的肿瘤前负荷(即瘤灶切除并使其达到非手术治疗体内瘤负荷标准以下)以求最大限度地发挥术后治疗的作用，同时也有利于机体自身的免疫功能更有效地发挥作用。已有实验资料表明，体内肿瘤细胞数量在109个(相当于瘤肿块1cm3以下)，即临床上的“早期”或“微小癌”期，就已有40%～60%发生远处转移甚至有个别报道可高达75%。但转移的瘤细胞何时生长，在何处生长及生长速度如何，是与肿瘤病理类型、生物学特性及体内外环境等因素有关的。所以，实际上目前手术理论上的“治疗”可能性极小。而且经近几十年国内外几组大宗病例统计结果显示，ⅠⅡ期乳腺癌的治疗改良治疗及扩大治疗术后，病人的5年及10年生存率之间并无显著性差异。而乳腺癌病人的术后生存时间，实际上也只是在很小的范围内与手术的大小呈正相关。但当体内肿瘤大于10cm或瘤细胞数量和大于个时，就将超出目前一般化疗负荷及生物治疗的动力作用，此时若再加大治疗剂量，对机体的毒副作用将迅速增加并且可能是不可逆的假设我们可以治疗性切除早期原位癌组织，但我们却不能改变体内外的致癌因素，它仍可以再发，只是时间问题当然这种再发完全可以是相同或不同病理类型的。仅凭外科医师的自我感觉或经验认为已行彻底的治疗手术，而术后再发的乳腺癌病人中有相当一部分即属此类。所以，盲目的无限扩大手术范围和过分的姑息手术都是不适宜的

　　(2)治疗原则：目前尽管乳腺癌治疗的方法很多但手术治疗仍为现阶段的主要手段。然而，由于乳腺癌病人的具体情况不同(如性别、年龄、体质、肿瘤分期病理类型及社会工作性质等方面的差异)且现行手术种类的繁多这就要求我们对不同类型的病人要区别对待，才能达到更为满意的治疗效果。

　　①原发灶在条件允许的情况下，应尽量切除已明确诊断或高度可疑的原发灶，包括多原发灶及浸润灶：一般来讲，无严重浸润生长的原发灶多以全乳切除为原则。早期的微小癌可视情况仅行区段楔形切除如原发灶已有严重的皮肤侵犯(皮肤橘皮样改变、溃疡、结节)或深层固定则较好在放疗和化疗几周局部情况好转后再行手术。

　　②淋巴结转移：由于淋巴结是机体内免疫防御系统的重要组成部分，同时又是最易受癌细胞侵袭的部位，所以它是目前乳腺癌手术中争论最多的问题。对转移淋巴结的处理有两种相反意见：一种认为治疗癌肿应尽可能清除癌组织，包括转移淋巴结，这样才有可能依靠自身的免疫力杀灭剩余的少量癌细胞另一种意见认为区域淋巴结有阻止癌细胞播散及癌细胞生长的作用不问其是否已有转移，全部予以清除是有害无益的。事实上有许多大面积放疗或扩大治疗术的病人，也未能延长存活期，反而易发生远处转移一般认为：①对已有转移的第1站转移淋巴结，应尽可能清除，以提高疗效。对年轻病例的转移淋巴结，多主张清扫，老年者可采用放疗。②对第2站淋巴结，如锁骨上淋巴结，手术清除多无益，一般以放疗为主或加用化疗。③对尚无转移的淋巴结，做清除或放疗是否有益尚无定论。④对哨兵淋巴结以切除为宜，切除淋巴结过少则影响分期，对治疗不利;切除淋巴结过多，则又会使上肢造成淋巴水肿，影响上肢的功能。早期乳腺癌的淋巴转移率很低，一般可根据肿瘤的大小来选择。为鉴别哨兵淋巴结可在乳房皮下注射3～5ml活性蓝色染料，则腋下淋巴结可先有被着色者，即为哨兵淋巴结。如Handly认为乳内淋巴结阳性者，宜行乳腺单纯切除。阴性者可行Patey氏保留胸大肌，切除胸小肌的乳腺切除加腋窝淋巴结清除术;Haage
en则主张对乳内淋巴结和腋窝顶部淋巴结同时做活检，两者均阴性者宜作Halsted乳腺切除加腋窝淋巴结清除的一般治疗术，有一处阳性者宜在一般治疗术后加做乳内区或锁骨放疗;Mc Whirte则主张对腋窝淋巴结尚无肿大者，仅需行单纯乳腺切除或癌灶的区段切除加腋窝部放疗。

　　③远处转移：乳腺癌病人已证实有远处转移一般难于治疗，但如处理恰当仍可延长生存期，鉴于即使Ⅰ期乳腺癌经治疗手术，包括腋窝淋巴结清除后，仍有10%～20%的病例于5～10年内死于远处转移，故原则上任何乳腺癌在处理其原发灶和其转移淋巴结后，均应于近期内非手术综合治疗其5年生存率比单纯手术可提高15%～20%。对于已发生骨转移、肺转移、脑转移等远处转移的单个或极少数几个较大的病灶原则上也应视具体情况尽量切除，否则影响非手术疗效，但单脏器多发或多脏器转移的病人已不宜手术。

　　④晚期乳腺癌的姑息治疗及术后再发癌的治疗：如果病人或其家属迫切要求继续治疗延长生命并且医师计划以化疗生物治疗等非手术疗法作为主要手段时在病人条件允许的情况下仍应尽量对较大的原发灶及浅表的转移灶行简易的姑息切除，以减轻非手术治疗的肿瘤负荷，提高非手术治疗疗效。

　　⑤参照乳腺癌的不同病理类型及其生物学特性选择适当的术式：不同病理类型的乳腺癌其生物学特性往往也存在差异，即淋巴结转移、血行转移浸润方式生长速度及对非手术疗法的敏感性等方面，均存在着差异。对于恶性程度较高，对非手术治疗敏感性低，或较早即出现转移的乳腺癌应及早酌情扩大手术治疗。对于强烈要求保留体形的年青女性病人，应在保证术后低复发率的前提下，尽量保留除瘤组织外的其他组织，并考虑乳腺的整形术。

　　(3)常用手术评价：乳腺癌的手术治疗已有几百年的历史，并经历了由小到大再由大到小的过程。随着医学的发展，特别是早期诊断和肿瘤非手术治疗的发展及对乳腺癌认识的加深，人们发现单凭扩大手术范围并不能有效地降低术后复发、提高长期生存率。近年来已出现了手术范围缩小，提高精度并配合综合治疗的发展趋势但由于外科医师的认识、习惯及病人的具体情况等因素的不同，许多传统的手术方式仍在被沿用。

　　①乳腺癌治疗切除术：Halsted最早注意到乳腺癌向腋窝淋巴结转移的生物学特性及清除该淋巴结群对防止复发的意义，提出了乳腺癌治疗切除术。这种方法使乳腺癌术后局部复发率从80%下降到20%。但是，Halsted的乳腺癌治疗术在理论上有一个缺陷，即没有清除乳腺的另一条淋巴引流途径—乳内淋巴链。Halsted等人后来又把手术范围扩大到同侧乳内淋巴结甚至锁骨上淋巴结。其中Urban和Sugarbker采用的将乳内淋巴结连同其上覆盖的部分胸壁与乳腺，胸大小肌，腋窝淋巴结整块切除的所谓超治疗术在20世纪五六十年代曾很流行。但是后来进行的一系列前瞻性研究证明，乳腺癌超治疗术后除了胸骨旁局部复发率稍低之外无论病人的无病生存率或总的生存率都与治疗术无本质差别。而手术合并症及致残率则明显高于治疗术。

　　②乳腺癌改良治疗术：乳腺癌改良治疗术包括2种基本术式，即切除胸小肌的Patey术式及保留胸小肌的Auchincloss-Madden术式。在国外，改良治疗术从20世纪60年代末开始迅速取代治疗术并成为乳腺癌治疗的标准手术方法，可能有以下几个方面的原因：A.治疗术和超治疗术并不能控制乳腺癌的转移B.Halsted最初提出乳腺癌治疗术时绝大多数乳腺癌均为晚期，局部癌组织大多波及胸肌的情况目前已有很大改变。C.病理组织学研究表明，对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌来说胸肌内的淋巴结极少受累。D.改良治疗术与治疗术一样能满足彻底清除腋窝淋巴结的要求。E.治疗术与超治疗术是严重毁形的手术⑥观察分析发现治疗术与改良治疗术后5年生存率均为70%复发率与远处转移率亦无差别。

　　③全乳腺切除术加放射治疗：早在年Grace就指出单纯乳腺切除术后加放射治疗可能治愈早期乳腺癌。到20世纪60年代Mc White根据其几十年的研究明确指出全乳腺切除加放射治疗的疗效不亚于治疗术。对Ⅰ期乳腺癌(即临床上未触及腋窝淋巴结转移的乳腺癌)病人来说无论是治疗术、单纯乳腺切除加腋窝放疗还是单纯乳腺切除术5年生存率都一样;腋窝淋巴结Ⅰ期清除与出现转移后再加以清除者，其远期生存率没有差别;对腋窝淋巴结阳性的乳腺癌病人施行治疗术与乳腺切除加腋窝区放疗的5年生存率也没有差别。虽然在单纯乳腺癌切除组，术后局部复发率较高，但是出现局部复发时再做放疗也不影响病人的预后。这些观察再次证明乳腺癌的预后不受手术范围的影响

　　④区段性乳腺切除术或乳腺部分切除加腋窝淋巴结清除：这是指切除范围小于1/4乳腺的手术。从20世纪70年代开始旨在保留乳腺的范围较小的手术又重新引起外科医师的兴趣，这是对半个多世纪以来乳腺癌外科治疗的经验进行科学总结的结果，反映出对乳腺癌的生物学特性有了更深一层的认识Halsted及Virchow等人的理论认为，乳腺癌的扩散是按一定的时间和距离的次序进行的局部淋巴结像一个滤器可以滤除淋巴液中的肿瘤细胞只有在离肿瘤原发灶较近的淋巴结为肿瘤充满时，肿瘤细胞才会进而转移到下一个淋巴结。血行转移是到晚期时才出现的现象，也就是说只有到晚期肿瘤才能发生全身扩散，而在这之前乳腺癌是能被整个切除和治愈手术范围的大小直接影响病人的预后这种理论和观点在很长的一段时期内对乳腺癌的手术治疗产生着重要的影响，但实际上从未能得到严密的临床观察和实验室研究的证实。现在的一系列在研究资料多倾向于肿瘤的转移是无次序的、跳跃式的不一定是由近及远的，即使在疾病的早期甚至是亚临床阶段癌细胞也可以经血液循环发生全身扩散因此手术范围的大小对病人的预后就难以产生决定性的作用。总的来说，近年来国家对乳腺癌施行手术的范围越来越小。必须指出，乳腺癌是一种生长很缓慢的恶性肿瘤，手术后15年20年才复发并造成病人死亡的并非少见

　　2.放射治疗 芝加哥Habnman医学院的物理学家E.H.Grubbe()首先用放射治疗乳腺癌。但直到年，有了可靠的X线设备以后，放射治疗才被确认为一门控制癌肿有显著成效的临床学科。20世纪50年代体外细胞培养技术趋于完善，放射生物学发生了惊人的突破开始进入了定量细胞放射生物学阶段。目前发达国家的乳腺癌病人有1/2～3/4需要接受放射治疗，现代乳腺癌放疗已由过去的术后辅助治疗跨入了治愈性疗法的阶段，并且它已成为乳腺癌综合治疗中准确、客观的评估手术疗效的重要因素。

　　(1)放射治疗物理学基础：

　　①射线的种类：放射治疗的电离辐射包括电磁波辐射和粒子波辐射。临床用于放射治疗的电磁波主要是X射线和γ射线。用于放射治疗的粒子波包括电子束、质子束、中子束、α粒子、负π介子及其他重粒子。X射线和γ射线都是低能LET(线性能量转换)，中子和α粒子是高LET。高能LET射线与低能LET射线的生物学效应有所不同

　　②照射方法及放疗设备：放射治疗照射的方法分为体外照射和体内照射两种。两种照射方式采用不同的放射治疗设备。

　　A.体外照射：又称为远距离放射治疗。这种照射技术是将放射源在距离病人体外一定距离的情况下照射靶区用于体外照射的放射治疗设备有X线治疗机60Co治疗机和加速器放射治疗等60Co治疗机和直线加速器一般距人体80～100cm进行照射

　　B.体内照射：又称为近距离放射治疗。这种治疗技术是指将放射源置入被治疗的器官腔内或被治疗的组织内进行照射，前者也称为腔内照射，后者称为组织间照射。近距离放射治疗最初是使用放射性元素镭作为放射源，主要用于宫颈癌和其他表浅部肿瘤的治疗后装放疗技术的出现和发展使近距离放射治疗获得了新的发展。现代后装机是在无放射源的情况下，把空载的施源器置入病人的体腔内，经精细摆位固定、定位、制定优化的治疗计划等步骤，然后在有放射防护屏蔽的条件下，按优化的治疗方案远距离遥控将放射源输入施源器中所指定的位置现代后装放疗技术不仅解决了放射防护问题，而且还因采用微小的高能量192Ir源病人治疗时间缩短，痛苦减少，临床应用范围拓宽。

　　利用人体某些器官对某种放射性核素的选择性吸收作用，将该种放射性核素用于治疗如用32磷治疗癌性胸水和癌性腹水，这种技术也被称为体内照射

　　C.辅助设备及新技术：近年来肿瘤放射治疗设备的另一重要进步是不断发展放射治疗的辅助设备，如模拟定位机、计算机辅助治疗计划系统、立体定向放射治疗系统、模室技术剂量监测系统等。改进放射治疗辅助设备对于提高和保证放射治疗质量十分必要。

　　③放射治疗剂：放射治疗剂量统一采用组织吸收剂最，单位为Gy即每千克组织吸收的剂最，1Gy=100cGy。放射性核素的放射活度单位用Bq表示，放射防护用剂最当量单位以Sv表示。

　　(2)放射治疗生物学基础

　　①射线的生物学作用：辐射可以直接和间接损伤细胞DNA分子。当一个细胞吸收任何形式的辐射线后，射线都可能直接与细胞内的结构发生作用，引起生物学损伤，这种损伤在高LET射线治疗时明显用X射线和γ射线等低能LET射线治疗时，间接损伤作用更明显，约1/3的损伤是由直接作用所致其余2/3损伤是由间接作用所致。直接作用是射线对DNA分子链作用，使其出现氢链断裂、单链或双链断裂及形成交叉链。间接作用是射线对水分子(大多数细胞含水量约70%)电离，产生自由基，自由基再与生物大分子相互作用，最后作用于DNA链。组织实际吸收放射线的能最很少，而主要是引起放射生物学效应。电离辐射所引起的潜在损伤是通过能量传递产生大量化合物并引起生物学性损伤等间接作用所致。

　　放射生物学研究评价肿瘤细胞放射后存活的标准，是细胞是否保留增殖能力。丧失增殖能力，不能产生子代的细胞称为非存活细胞。而保留增殖能力，能产生子代的细胞称为存活细胞用细胞存活曲线可以反映照射剂量与细胞存活数目之间关系。线性二次方程模式所反映的放射生物学效应，除了考虑照射剂量外还应考虑到影响细胞存活的其他因素。肿瘤组织和急性反应组织的α/β值较大，一般在10Gy左右晚反应组织的α/β值较小，一般在1.5～4Gy之间。放射敏感肿瘤的α/β值高于放射抗拒性肿瘤的α/β值。α/β值低的肿瘤对分次治疗剂量和剂量率的依赖性高于α/β值高的肿瘤。

　　②放射治疗的4个R：放射治疗后肿瘤细胞的存活曲线受乏氧细胞再氧合(reoxygenation)、亚致死损伤细胞的修复(repair)、细胞周期的再分布(reassortment)、细胞再增殖(repopulation)等4个R的影响。

　　A.氧和再氧合作用：氧在放射治疗中的作用已受肯定。氧在辐射产生自由基的过程中扮演重要角色，氧在足够的状态下产生放射增敏作用氧压低于20mmHg时细胞将明显避免放射性损伤。大多数正常组织的氧压为40mmHg，因此不能保证避免出现放射性损伤。肿瘤组织常有供血不足及乏氧细胞比率高的问题，其乏氧细胞比率可达l%～50%。氧含量与细胞远离血管的距离相关，直径