各乡镇人民政府、街道办事处，市直各有关单位：

　　《建阳市城乡居民基本医疗保险暂行规定》已经市人民政府研究同意，现印发给你们，请你们认真组织实施。

　　二O一O年十二月十日

　　建阳市城乡居民基本医疗保险暂行规定

　　第一章 总 则

　　第一条 为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《福建省人民政府批转福建省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗制度建设指导意见的通知》(闽政〔2008〕7号)和省卫生厅《关于完善福建省新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》(闽卫基妇〔2008〕44号)等文件精神，结合建阳市实际，制定本规定。

　　第二条 城乡居民基本医疗保险遵循以下原则：

　　(一)筹资标准和保障水平与经济发展水平相适应;

　　(二)以户为单位，自愿参保，个人缴费，政府补助;

　　(三)保大病，保当期，不设缴费年限;

　　(四)医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。

　　第三条 城乡居民基本医疗保险基金实行县(市)级统筹，统一政策、统一管理。

　　第二章 参保范围和对象

　　第四条 具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生和学龄前儿童，以及其他非从业城镇居民，都可自愿在户籍关系所在地办理城乡居民基本医疗保险。大学生的医疗保险由国家另行制定办法。

　　第三章 基金的筹集

　　第五条 城乡居民基本医疗保险基金来源

　　(一)家庭、个人缴费收入;

　　(二)各级财政补助收入;

　　(三)基金的利息收入和增值收入;

　　(四)法律、法规规定的其它收入。

　　城乡居民基本医疗保险基金及利息收入依法免征各种税费。

　　第六条 城乡居民基本医疗保险的筹资标准及财政补助办法。

　　(一)实行统一的筹资标准，我市2011年人均筹资水平为150元。其中个人缴费30元，各级财政补助资金为每人120元。

　　(二)符合下列条件之一的，个人缴费部分由市级政府予以补助：

　　1.民政部门确定的城乡低保对象、农村重点优抚对象;

　　2.计生部门确定的农村独生子女户、计生二女户;

　　3.老区部门确认的革命“五老”人员;

　　4.持有《中华人民共和国残疾人证》一、二级的重度残疾人。

　　第七条 城乡居民基本医疗保险市级政府补助资金由财政部门每年列入预算并及时补助到位。

　　第八条 参加城乡居民基本医疗保险的人员，可参照城镇职工基本医疗保险的做法，每年从城乡居民基本医疗保险基金中提取一定金额，为当年度参加城乡居民基本医疗保险人员统一投保商业补充医疗保险(具体方案另定)。

　　第四章 参保程序和缴费

　　第九条 城乡居民医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。城乡居民参保以自然年计算，每年征缴一次，平时不再办理缴费手续，征缴时应一次性缴纳下一年度个人缴纳的医疗保险费。缴费时间为每年10月1日至12月20日。新生儿当年不须缴纳保费，出生当年内发生的医疗费计入其母亲的年度待遇额度，次年起开始缴纳保费。

　　第十条 城乡居民基本医疗保险按下列程序办理：

　　(一)城乡低保对象、农村重点优抚对象由民政部门确认、参保缴费;

　　(二)革命“五老”人员由老区扶贫办确认、参保缴费;

　　(三)农村独生子女户、计生二女户由计生部门确认、参保缴费;

　　(四)城乡持有《中华人民共和国残疾人证》一、二级的重度残疾人由残疾人联合会确认、参保缴费;

　　(五)城乡居民在户籍所在地乡镇(街道)劳动保障事务所办理登记、缴费手续。

　　第十一条 市医疗保险经办机构应将汇总的参保人数于每年1月底前上报市财政部门。财政部门应按规定的时间将财政的补助金额拨付给医疗保险经办机构。

　　第五章 城乡居民基本医疗保险待遇

　　第十二条 城乡居民基本医疗保险基金主要用于住院和门诊医疗费用支出，只建立统筹基金，不建立个人账户和家庭账户。

　　第十三条 住院补偿主要包括起付线、封顶线(最高支付限额)、补偿比例和补偿范围等内容。

　　(一)参保人员住院补偿封顶线(最高支付限额)是参保居民在一个保障年度内一次或多次住院累计获得的最高报销金额。2011年全年住院报销封顶线为6万元。

　　(二)各级医疗机构住院报销起付线和报销比例标准如下：

　　项目

　　医疗机构起付线封顶线报销比例

　　乡镇社区卫生院100元60000元80%

　　建阳市级定点医疗机构300元60000元65%

　　南平市级定点医疗机构600元60000元50%

　　南平市外医疗机构800元60000元40%

　　在南平市范围内的建阳市外乡镇卫生院和县级定点医疗机构住院的参保居民，其住院费用按照建阳市内乡镇社区卫生院、建阳市级定点医疗机构的报销标准予以报销。

　　(三)参加城乡居民基本医疗保险人员符合政策规定，持准生证生育住院分娩的纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围。

　　(四)对于本市内定点医疗机构无法诊治的特大病种，经严格审查批准，其市外住院费用比照县级定点医疗机构的报销比例予以报销。具体病种为恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病);重症尿毒症透析;器官移植抗排异反应治疗。

　　第十四条 门诊和特殊门诊的医疗费用补偿方案

　　门诊统筹报销分普通门诊报销和特殊病种门诊报销两种，均不设起付线，实行即时报销。

　　(一)普通门诊报销方案

　　就诊范围暂定在乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

　　报销标准为单次门诊可报销范围内费用的30%，全年门诊报销封顶线为100元。

　　(二)特殊病种门诊报销方案

　　列入特殊门诊统筹报销的病种为16种：1.恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病);2.重症尿毒症透析;3.器官移植抗排异反应治疗;4.精神分裂症治疗;5.慢性心功能不全;6.再生障碍性贫血;7.系统性红斑狼疮;8.癫痫病;9.高血压(Ⅱ期以上);10. 糖尿病;11.血友病;12.结核病的辅助治疗;13.苯丙酮尿症(食疗);14.支气管哮喘;15.儿童听力障碍(干预);16. 脑卒中及后遗症。

　　1.报销比例为每次就诊可报销范围内费用的50%。封顶线按不同病种疾病分别设置，高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病、结核病的辅助治疗、支气管哮喘、精神分裂症、癫痫病、系统性红斑狼疮、脑卒中及后遗症封顶线为3000元，其他疾病封顶线为8000元。

　　2.参保居民同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种门诊特殊疾病进行报销。参保居民既住院又进行门诊治疗的，住院费用报销和门诊费用报销分别计算。

　　3.门诊特殊病种的诊断机构应当是县级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断，高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病等部分病种可由乡镇卫生院或社区卫生服务中心具有主治医师资格的医务人员诊断。

　　4.门诊特殊病种的治疗机构原则上定为乡镇卫生院、社区卫生服务中心及建阳市级定点医疗机构。

　　第十五条 对参加城乡居民基本医疗保险的低保对象、重点优抚对象、革命“五老”人员和持有《中华人民共和国残疾人证》一、二级的重度残疾人，按本办法第十三条规定比例报销后仍有困难的，可向有关部门申请城乡医疗救助。

　　第十六条 参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民基本医疗保险基金支付范围：

　　1.在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费;

　　2.在非定点医疗机构就诊的医疗费;

　　3.因**、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费;

　　4.因自伤、自残、醉酒、婚丧喜庆与集会聚餐造成的食物中毒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费;

　　5.因美容矫形、心理和健康咨询、保健、减肥、气功治疗、食疗、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费;

　　6.三方责任等引发的非疾病医疗费;

　　7.在境外和港澳台地区发生的医疗费;

　　8.因交通事故、医疗事故发生的医疗费(文件另有规定的除外);

　　9.城乡居民在应缴期限内未按规定缴纳个人缴费部分医疗保险基金，其相应年度发生的医疗费用;

　　10.不符合计划生育政策的生育类疾病(包括分娩)发生的医疗费用;

　　11.当年发生的医疗费用至次年的1月31日未报销的医疗费用。

　　第六章 医疗服务管理和费用结算

　　第十七条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医用材料目录及支付标准，按照南平市新型农村合作医疗基本目录的统一规定执行。

　　第十八条 特殊病种门诊报销的具体审核认定办法和程序。

　　由参保居民本人提出申请，填写《建阳市医疗保险门诊特殊病种和诊疗项目申请表》(一式三份)，提供以下材料报市医保中心审核批准。

　　1.县级及以上定点医疗机构主治及以上医师出具的《疾病诊断证明书》，高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病等部分病种可由乡镇卫生院或社区卫生服务中心有主治医师资格的医务人员出具;

　　2.相关检查、化验报告单，我市定点医疗机构或市外医保定点医疗机构门诊发票、及与门诊发票日期相应的门诊病历;

　　3.社会保障卡或医保卡、合作医疗证;

　　4.本人身份证或户口簿。

　　第十九条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任，权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。

　　第二十条 参保人员在定点医疗机构住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费，用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。

　　第二十一条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算门诊和住院医疗费用按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则。

　　第二十二条 医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%服务质量保证金，服务质量保证金根据年度考核结果返还，医疗服务质量监督考核办法按建阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构工作协议书有关规定执行。

　　第七章 管理体制

　　第二十三条 各相关部门的职责：

　　宣传部门负责城乡居民参保的舆论宣传工作。

　　市劳动和社会保障部门负责本市城乡居民基本医疗保险行政管理、配套政策制定、组织实施工作。

　　市卫生行政部门协助做好政策制定工作。加强定点医疗机构的监督管理，为城乡居民提供优质价廉的医疗服务。

　　财政部门负责参保补助资金的筹集、基金的监督管理及经办单位提供必要的工作经费。

　　审计部门负责对基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督工作。

　　民政部门负责城乡低保对象、农村优抚对象的参保及资助等工作。

　　教育部门负责督促市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保等工作。

　　计生部门负责农村独生子女户、计生二女户参保资助等工作。

　　老区扶贫办负责革命“五老”人员参保资助等工作。

　　残疾人联合会负责对持有《中华人民共和国残疾人证》一、二级的重度残疾人的参保等工作。

　　药品监督部门负责对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管。

　　工会组织要组织发动企业帮助职工家属参保。

　　街道办事处(社区)、乡(镇)劳动保障所(站)负责组织其他城乡居民(含散居儿童)参保、信息资料审定、信息录入、费用征缴等工作。

　　医保经办机构负责基金的管理、医疗费用审核和支付、社会保障卡制作和发放等相关工作。

　　第八章 基金管理

　　第二十四条 城乡居民基本医疗保险建立风险储备金。风险储备金按当年基本医疗保险基金总额的3%提取，当风险基金达到年筹资总额10%规模时不再继续提取，风险储备金累计滚存余额控制在年度25%左右 。

　　第二十五条 城乡居民基本医疗保险基金出现超支时，市劳动和社会保障行政部门及财政部门应及时向市政府报告，由市政府采取措施或调整政策予以解决。

　　第二十六条 城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。

　　城乡基本医疗保险基金实行统一的核算办法，统筹使用资金。市医保经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　财政、劳动保障部门要加强对城乡居民基本医疗保险基金的监督管理。

　　第九章 监督与奖励

　　第二十七条 医疗保险经办机构负责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。

　　第二十八条 定点医疗机构违反城乡居民医疗保险管理规定的，医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金;情节严重的、年终考核不达标的，可终止协议。

　　第二十九条 城乡居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的，予以追加，并暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十条 劳动保障部门、医疗保险经办机构和劳动保障事务所及其工作人员滥用职权，玩忽职守、损害参保人员合法权益，或者造成城乡居民基本医疗保险基金流失的，依纪、依法给予党政纪处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十一条 在城乡居民医保工作中，成绩显著的部门、定点医疗机构和相关工作人员，由市人民政府给予表彰。

　　第十章 附 则

　　第三十二条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城乡居民医疗费用，由市人民政府解决。

　　第三十三条 城乡居民基本医疗保险行政部门、医疗保险经办机构、乡镇(街道)社区开展城乡居民基本医疗保险所需的人员和工作经费，由当地人民政府解决。

　　第三十四条 本暂行规定于2011年1月1日起实施。凡与本暂行规定不一致的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等管理规定停止执行。

　　第三十五条 本暂行规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。