摘要：经过多年的努力，近些年先心病的临床与科研工作已开始走向国际舞台，人们期盼着通过积极的早期预防和规范的后期治疗，最终让先心病患者得到最理想的救治。

　　由中国医科院医院、心血管疾病国家重点实验室主办的第五届“长征之路”全国肺循环和血栓性疾病会议上，多位学者围绕肺动脉高压诊治的最新进展进行了深入探讨。与以往不同的是，此次会议还出现了心脏外科专家的身影，而他们从先心病这个角度对肺动脉高压的诠释，让人耳目一新。

　　在我国，经过多年的努力，近些年先心病的临床与科研工作已开始走向国际舞台，人们期盼着通过积极的早期预防和规范的后期治疗，最终让先心病患者得到最理想的救治。然而我国目前先心病一、二级防治几乎是空白或刚刚起步，且三级预防之间相互脱节，因此在相当长的一段时期内我国先心病的发病率不会明显下降，三级防治即外科手术治疗仍处于极其重要的位置。

　　如今，先心病手术占所有心脏手术的一半。随着手术技术的提高，手术成功率在逐渐提升，但其中部分患者会伴发肺动脉高压，此时治疗风险就会明显升高。从另一方面看，肺动脉高压病因构成中，先心病也是首要原因，约占61%;其次为瓣膜病，占25%。

　　病因：心脏左向右分流

　　先天性心脏病所致肺动脉高压往往是全身动脉压通过一个大的通道直接向右心室和肺动脉传递的结果。左向右分流所致的肺血流量增加和压力升高的机械剪切作用造成的肺血管内皮受损，可能是发生肺动脉高压的重要启动因素。在病理状态下，如存在左向右分流型先天性心脏畸形，分流引起的肺血流增多，肺动脉压增高，使新生儿期小肺动脉中层肌性增厚的管壁持续存在;同时刺激平滑肌细胞向肺小动脉及其更小的肺动脉壁浸润，使肺组织内原有的腺泡肺动脉生长延缓和新的肺动脉发育滞后。在此基础上一旦发生缺氧，则会并发肺血管收缩和红细胞增多症，使血流阻力进一步增高。另一方面，肺血流增加可上调血管内皮生长因子表达，最终出现肺血管丛样病变而使得肺动脉压力和肺血管阻力显著上升。

　　此外，患者的遗传易感性也可能是发病的重要因素。因为临床中部分左向右分流患者即便早期完成缺损修补，避免了长期分流对肺血管产生的损伤，但仍然会合并严重的肺动脉高压，说明分流仅仅是导致患者发生肺动脉高压的因素之一。

　　防范：早期修补心内缺损

　　在先天性心脏病患者中，防范并发肺动脉高压的最佳方法就是尽早对心内缺损进行修补，避免分流血液对肺血管产生长期刺激。正因为发达国家已建立起一套行之有效的筛查制度，绝大多数左向右分流先心病患儿在幼儿期已完成筛查和修补手术，才使最终合并肺动脉高压患者的比例远远低于我国。在我国，先心病是一个沉重的社会经济负担，尤其对于经济欠发达地区。加强在这些地区筛查治疗先心病是目前亟待解决的问题。

　　救治：需防“见洞就补”

　　一旦并发肺动脉高压，需采取积极的治疗手段，否则会逐渐影响患者的临床症状，最终导致右心衰竭和死亡。具体选择药物治疗或手术治疗则需根据缺损位置和大小，以及肺循环血流动力学指标来进行分析判断。尽管目前对于先心病并发肺动脉高压患者进行封堵或修补手术的指征在全世界范围内尚存争议，但有一点可以确认，那就是尽早启动肺动脉高压药物治疗手段。

　　近30年来肺动脉高压靶向治疗取得了长足进步，以前列环素及其类似物，内皮素受体拮抗剂和5-磷酸二酯酶抑制剂为代表的肺动脉高压靶向治疗药物已被证实能改善先心病合并肺动脉高压患者的临床症状和长期预后。

　　目前在先心病合并肺动脉高压患者的临床工作中最常见的误区有两点：第一，不进行充分的血流动力学评估，而盲目对缺损进行封堵或修补。这种“见洞就堵”的严重后果就是造成相当数量患者病情的恶化甚至死亡。第二，封堵或修补术后患者病情改善，肺动脉压力有下降就提示手术成功。国外对先心病合并肺动脉高压患者进行长达20年的随访研究显示，先心病术后仍合并肺动脉高压患者发生临床恶化往往在手术5年以后，而目前国内临床医生对患者的随访则少有能坚持5年的。

　　趋势：“个体化治疗”令人期待

　　肺动脉高压的个体化治疗是今后主要的发展趋势之一。其主要方法是通过肺动脉高压易患性的遗传学检测BMPR2、ALK1、ENG等，提前预知并发肺动脉高压的易感患者，并对携带肺高压相关基因的先心病患者积极进行手术治疗。另外，晚期患者药物治疗新靶点的发现也为临床带来了新的希望。或许在不久的将来，人们可针对不同基因型的肺动脉高压患者采用不同的治疗药物。