【摘要】：主动脉夹层动脉瘤特点是起病急、发展快、病死率高，一旦破裂抢救非常困难。术前严密观察疼痛的性质及进展、控制血压在适当水平、观察周围血管搏动、做好心理护理保持情绪稳定。

夹层动脉瘤既不是真性动脉瘤，也不是假性动脉瘤。而是因各种原因引起动脉内膜与中层的损伤，血液沿撕裂的内膜在中层形成血肿并将主动脉壁剥离为两层，在血液的冲击下，剥离部分逐渐向主动脉近段及远端延伸扩张，形成不同范围的中层分离性膨胀，称为主动脉夹层动脉瘤。

根据病理解剖及病变的范围。DeBakey将主动脉夹层动脉瘤分为三种类型。

Ⅰ型：主动脉剥离部位起始与升主动脉根部，内膜的破口一般起始与升主动脉近端前壁，向主动脉远端延伸至降主动脉。（夹层从升主动脉根部开始，侵犯大部或全部主动脉，包括主动脉弓与部分或全部降主动脉）本病人入院行强化CT示主动脉夹层动脉瘤Ⅰ型。

Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉，从升主动脉根部开始到无名动脉的开口近端，该型在慢性期多见。

Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉，即从左锁骨下动脉开口的远端向降主动脉分离。

ⅢA型：夹层仅累及胸部降主动脉。

ⅢB型：夹层累及胸腹部降主动脉。

1、严重胸痛发生于90%病人，近段夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部，远端夹层动脉瘤则位于肩胛间区，DeBakey1型夹层动脉瘤的病人，疼痛从前胸到颈部传到肩胛间区。本病人为突发背部撕裂样剧痛。

2、急性夹层动脉瘤的病人常呈苍白色面容，表情冷淡，但因常有高血压病史则血压升高，疼痛与焦虑使血内儿茶酚胺含量增高。本病人有高血压病史6年，入院时血压169/126mmHg。如发生低血压或休克时，常预示瘤体破裂。

3、脉搏虚弱或缺失是急性夹层动脉瘤的重要表现。

4、急性近段夹层动脉瘤的大部分病人可闻及主动脉瓣关闭不全的杂音，如合并胸痛与脉搏缺失，则是诊断近段夹层动脉瘤的有力佐证。本病人无心脏杂音。

1、心理护理

因起病突然、疼痛剧烈，患者缺乏对本病的认识，常烦躁不安，有濒死感，本病手术费用较高，患者经济条件较差，情绪很不稳定，导致血压波动大。本病最常见的致病因素为高血压，如何控制血压是治疗本病的关键，而精神紧张可导致血压升高。护士应及时观察到患者的心理变化，给予心理指导，向其阐述保持情绪稳定对疾病的重要性，并做好家属的安抚工作，避免因家庭纠纷和经济问题增加患者的思想负担，使患者情绪稳定，在最佳的心理状态下接受手术和护理。

2、疼痛的观察

主动脉夹层动脉瘤最典型的临床表现就是疼痛，疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展，即主动脉内膜是否继续剥离和停止剥离。由于夹层撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向亦不同。疼痛一般是沿着血管夹层分离的走向可放射至头颈、腹部、背部，累及肾动脉时还引起腰痛。如果疼痛减轻后反复出现，提示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重则提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势；主动脉夹层动脉瘤远端重新破入血管腔，疼痛可骤然减轻。我们要掌握疼痛的特点，严密观察病情，耐心听取病人的主诉，并注意询问病人。在急性期，患者因剧烈疼痛可出现面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细数等休克表现，所以要严密观察，警惕因血肿破裂引失血性休克。

3、血压的监测及护理

注意观察生命体征，心电监护持续观察心律、心率、呼吸、血压的变化。将血压控制在适当水平，减低心肌收缩力，防止夹层进一步发展是本病治疗的最重要环节，若血压偏高，可因主动脉瓣关闭不全而增加心脏后负荷及主动脉壁压力强度而发生左心功能不全或主动脉破裂致猝死；若血压偏低，则各组织器官供血不足进而引起多器官功能衰竭。应使血压维持在90～100／60～80mmHg。本例患者合并有高血压，我们采取下列措施：(1)应用血管扩张剂硝普钠，微量泵输注，注意观察血压的变化，应用硝普钠时注意避光，每6～8h更换一次，且时间不宜过长，防止氰化物蓄积中毒；(2)保持情绪稳定，向患者讲述有关医疗知识，给予精神安慰，使其消除恐惧紧张心理，避免激动，防止血压突然升高；(3)绝对卧床，严格制动，给予细致的生活护理；因主动脉夹层动脉瘤瘤体壁薄，轻微的转身活动和用力可导致破裂大出血；同时左心室射血速率增高和血压升高，均可促使主动脉夹层动脉瘤的进一步撕裂，应嘱患者严格卧床休息，避免用力过猛(排便用力、剧烈咳嗽、突然变换体位)。协助患者用餐、床上排便、翻身；指导患者多吃水果、蔬菜及粗纤维食物，排便困难者，给予缓泻剂，保持大便通畅。有的患者，因不愿在床上大便，不听从医务人员的劝告，执意下床而猝死。因此应反复向患者及家属强调卧床的重要性。

4、周围血管搏动的观察及护理

夹层动脉瘤可以阻碍血流通过血管腔造成相应动脉无血流灌注。应经常检查四肢和颈动脉搏动情况，观察动脉搏动是否消失，双侧是否对称，并监测对比四肢血压的变化，两侧肢体血压有无明显差异，如果夹层动脉分离至腹主动脉处，则会影响足背动脉血流，引起足背动脉搏动消失，应及时报告医师。

5、泌尿系统的观察

有些患者可从升或降主动脉一直撕裂到双侧髂总动脉，导致肾动脉开口阻塞而导致急性肾功能不全，要注意观察尿量，准确记录出入量，保持出入量的平衡。

主动脉夹层动脉瘤特点是起病急、发展快、病死率高，一旦破裂抢救非常困难。术前严密观察疼痛的性质及进展、控制血压在适当水平、观察周围血管搏动、做好心理护理保持情绪稳定，可以有效预防动脉瘤破裂，为患者赢得手术时机。