无精症在男性不育的致病因素中占5%-20%。近年来,随着男性生殖研究的进展,使我们对梗阻性和非梗阻性无精症的病因和治疗都有了新的认识。本文就无精症诊断、治疗的现状及进展作一介绍。

　　1　无精症的定义

　　无精症是指在离心后的精液中无精子存在。无精症可分为梗阻性无精症(OA)和非梗阻性无精症(NOA)。OA患者的睾丸生精功能正常,由于睾丸远侧的排出道梗阻,使得精子不能排出。NOA患者的睾丸生精功能障碍,不能产生精子。虽然目前有精子提取技术(TESE)和卵胞质内单精子注射技术(ICSI),但 OA和NOA患者的治疗和预后还是有明显的差别。OA患者的精子提取成功率明显高于NOA患者,而且OA和NOA的遗传学背景不同,NOA患者出现基因缺失的概率较高[1]。

　　2　无精症的诊断

　　对于无精症患者的检查主要包括3个方面:详细询问病史、物理检查和实验室检查。

　　2.1 　详细询问病史　详细地询问病史,了解患者的既往生育史、性成熟年龄及先天疾病史等病史,有助于明确诊断和寻找潜在的致病因素,同时对于判断患者是OA还是NOA也有一定帮助。例如,嗅觉丧失或视觉失衡的病史,提示患者可能存在脑垂体的病变;附睾炎病史、腹股沟或阴囊手术史,提示OA的可能性较大;隐睾或精索扭转病史、化疗史,提示NOA的可能性较大;另外,一些药物也可引起无精症,包括酒精、烷化剂、别嘌呤醇、促蛋白合成类固醇、西咪替丁、可卡因、秋水仙碱、庆大霉素、新霉素、呋喃妥因、螺内酯、水杨酸偶氮磺胺嘧啶、四环素族等。

　　2.2　物理检查　物理检查对于寻找无精症的潜在致病因素有重要的作用。通过对患者全身的检查,可以了解患者的激素水平、既往手术史,以及是否存在睾丸体积变小、睾丸肿块、附睾硬结、输精管缺如、精索静脉曲张等异常情况。通过肛门指诊,可以了解前列腺和精囊的情况。

　　2.3　实验室检查

　　2.3.1　精液检查　精液检查的结果是无精症诊断的依据。一般在禁欲2-3 d后收集精液标本2份。精液量的多少也有重要的意义(正常>1.5 mL),在临床检查中,精液量少的主要原因是精液收集不完全,因此,常规要求收集2份标本。

　　2.3.2 　内分泌检查　对于无精症患者首先应行血清的FSH和T检查,若二者值正常,则无需行进一步的内分泌检查。如果T的值低于正常水平,则应行LH和催乳素的检查。目前有学者认为抑制素B由睾丸支持细胞产生,比FSH更能直接反映睾丸的生精功能,因此抑制素B也应成为男性不育患者的常规检查。

　　2.3.3　遗传学检查　年,Van Assche等[2]报道无精症患者中13.7%存在染色体组型异常。从此研究者开始对无精症患者进行染色体检查。遗传学检查的目的有两个:首先,可以诊断一些遗传学疾病,如Klinefelter综合征,染色体易位、倒置突变等;其次,通过TESE和ICSI可使一些不育症患者恢复生育能力。如果患者存在染色体异常,那么这种异常可能会遗传给下一代。这些患者在治疗前必须接受遗传学检查和咨询。近年来,对于NOA的遗传学研究有了很大的进展。年,Tiepolo和Zuffardi等发现无精症患者Y染色体长臂远端部分有缺失,推测Y染色体长臂远端存在控制精子发生的基因,他们把这一区域称作“无精症因子”(AZF)。年,Ande
on等推测AZF可能定位于Y染色体的第6区,后来Vogt等将这一区域图谱划分为25个亚区(D1 D25),并将AZF分为无重叠的3个区域AZFa、AZFb和AZFc,图谱将AZFa区定在D3 D6,AZFb区为D13 D16, AZFc区为D20 D22[3]。年,Kent Fi
t等又提出在AZFb与AZFc之间还有AZFd区。随着分子生物学技术的飞速发展,用Y染色体特异性序列标签位点(STS)引物行PCR扩增可检测出光镜下分辨不出的Y染色体微缺失,很多研

　　究发现非梗阻性无精症或严重少精症患者有Y染色体AZF区微缺失,证实AZF区基因缺失是精子发生障碍的一个原因。AZF区微缺失可能与某些病毒感染引起的基因重组有关。以AZFc区微缺失较多见,而AZFa、AZFb区缺失较少见。近来发现AZF缺失情况与睾丸生精的组织学表现有一定的关系,AZFa 缺失多表现为唯支持细胞综合征,AZFb缺失表现为生精阻滞,而AZFc缺失可有多种表现,从唯支持细胞综合征到接近正常的精子发生。因此认为遗传学检测微缺失对判断预后有帮助,如果微缺失导致全部AZFb区丢失,患者睾丸内能找到精子的几率几乎为零,此类患者应放弃ICSI治疗,这样可避免在ICSI过程中出现对女性进行超排卵后找不到其丈夫可用于ICSI的精子的情况,也可避免反复地睾丸穿刺或活检。先天性双侧输精管缺如(CBAVD)引起的不育约占男性不育症的2%。研究发现CBAVD与囊性纤维化(CF)有关,超过70%的CBAVD患者在CF转膜传导调节基因(CFTR)上至少存在一处以上的突变。另有研究报道一些先天性单侧输精管缺如(CUAVD)的患者也与CFTR基因突变有关。因此

　　CBAVD和CUAVD的患者应接受遗传学检查,以明确是否存在CFTR的突变。

　　2.3.4 　睾丸活检　睾丸活检有助于区别OA和NOA,同时也可以发现睾丸的一些潜在病变,如管间生殖细胞瘤、Frank精原细胞瘤等。睾丸活检的方法主要有两种:阴囊切开活检术和穿刺活检术。二者各有利弊,前者对睾丸损伤较大,但可取得较多量的组织,有利于作出正确的病理诊断;后者操作方便,对睾丸损伤小,但所取得的组织较少,有可能影响诊断。有研究者发现在行双侧睾丸活检的患者中,28%的患者两侧睾丸检查结果不一致。因此,在条件许可的情况下,睾丸活检应尽可能双侧取样,从而避免误差。

　　3　无精症的治疗

　　3.1　内分泌异常的无精症　无精症中最常见的激素缺乏是低促性腺激素性腺功能减退症,这些患者排除垂体存在占位性病变后,可通过补充促性腺激素释放激素来刺激生精功能的恢复。其他内分泌异常的无精症患者,大多病因不明确。最常见的内分泌异常为睾丸生精功能障碍引起的FSH升高、抑制素B降低,对于这类患者,只有通过TESE/ICSI技术才有可能生育下一代。

　　3.2　梗阻性无精症

　　3.2.1 　输精管和附睾梗阻　梗阻性无精症在大多数病例中可通过显微外科手术治愈。输精管梗阻可行输精管输精管吻合术(VV),文献报道输精管的再通率为 75%-93%,配偶妊娠率为46%-82%。年Sabanegh等[4]成功将一侧正常输精管与对侧正常睾丸吻合,并获得正常排精。附睾梗阻, 可行输精管附睾吻合术(VE)。进行VE前,应行输精管造影,以明确输精管的通畅情况。造影应在决定手术后进行,若单作造影而不行手术,则会造成一个新的梗阻部位。造影方式可选择开放造影或穿刺造影。VE最常见的术式为端侧吻合术。最近出现了一种新的VE术式,即附睾管套叠缝合术,手术要求在附睾管远端切开前先行套叠缝合,这样可以减少术后精液外渗的发生。该术式能缩短术后恢复再通的时间。VE比VV的技术要求高,成功率也较低,再通率为67%-85%, 配偶妊娠率为27%-49%。

　　3.2.2　射精管梗阻　射精管梗阻的病因包括创伤、感染、先天性闭锁或狭窄、囊肿, Mullerian管和Wolffian管囊肿等。传统的射精管梗阻的检查,一般采用输精管造影术。较新的造影方法包括经直肠或经会阴精囊造影术,相对于传统的检查方法,这一方法可以降低引起输精管梗阻的风险。现在,随着科技的进步,运用经直肠B超、经直肠内MRI检查也可确诊射精管梗阻,精囊最大直径超过1.5cm提示存在射精管梗阻。射精管梗阻的治疗,传统的方法为经尿道射精管切除术(TURED)。TURED术后射精管的再通率为50%,配偶妊娠率为25%。其主要并发症为尿液反流至射精管引起的相应症状,其他并发症包括直肠和尿道外括约肌损伤。目前较新的治疗方法,是在行精囊造影的同时,对射精管梗阻部位行球囊扩张。

　　3.2.3　CBAVD　对于CBAVD和其他一些输精管、射精管无法再通的患者,可行ICSI治疗。梗阻性无精症患者进行ICSI治疗后,配偶妊娠率为17%-56%。在精子收集前,应对配偶双方进行CF突变的检查。精子的收集方法很多,可以收集睾丸精子或附睾精子, 可以经开放式活检或经皮穿刺进行。冻存后的睾丸和附睾精子,同样可用于ICSI治疗,其治疗后的妊娠率与未冻存的精子相比,无显著性差别。

　　3.3　非梗阻性无精症

　　3.3.1 　TESE/ICSI治疗　年Schoysman等[5]报道了第一例梗阻性无精症患者接受ICSI治疗获得成功的资料。从此,TESE /ICSI被广泛用于NOA和其他一些严重的男性不育症的治疗。TESE是指通过开放方式、经皮穿刺或经皮抽吸等方法从睾丸组织中提取精子,研究报道在 77%的病例可成功收集到精子。TESE能否成功,最好的依据是先期所作的睾丸活检,活检的间隔时间最好大于6个月。目前,有两种TESE方法成功率较高:一种是在进行TESE前,先描绘一个睾丸的穿刺抽吸图,以明确睾丸组织哪些部位生精活跃,以这些部位为TESE的取样点,其成功率达到95%;另一种为开放手术,在显微镜下观察,曲细精管扩张处精子发生相对活跃,曲细精管硬化处生精相对停滞。在取样时尽量取扩张处组织,这样可以减少睾丸的损伤同时提高TESE成功率。研究报道TESE/ICSI治疗后每周期的临床妊娠率为11%-49%,采用冻存精子进行的TESE/ICSI,其每周期的临床妊娠率与前者无明显差别。

　　3.3.2　圆形精子细胞和长形精子细胞注射　对于一些无法收集到成熟精子的无精症患者,精子的前体细胞(圆形精子细胞和长形精子细胞)也可用于ICSI治疗。年,Ogura等首先在小鼠使用圆形精子细胞作为配子,显微注入卵胞质中获得了妊娠并生育了子代。 年,Vanderzwalmen等将人的圆形精子细胞注入卵子(ROSI)后首次观察到了受精和早期卵裂的发生。Fishel等[6]年报道了第1例由人精子细胞显微受精技术获得的妊娠,他们采用长形精子细胞注射(ELSI)技术并最终出生了1位健康的女婴。同年Tesarik等报道将从无精子症病人精液中获得的圆形精子细胞注入卵子后出生了2位正常婴儿,这是第1例获得成功的ROSI。此后许多国家和地区均开展了此项技术,并有一些获得成功的报道,但经过多年的临床实践后,人们很快发现精子细胞显微受精技术的受精率远远低于ICSI,特别是ROSI更低。因此,大多数学者认为ROSI和 ELSI还处于试验阶段。虽然无精症的诊断和治疗研究有了很大进展,但是目前的辅助生殖技术的成功率还不十分令人满意,同时患者的花费太高,因此仍有很多患者无法生育。随着科学技术的进步,相信这一问题会得到解决。