-5-23，杨某某，男性，45岁，工人，汉族，已婚。主诉：腹泻6个月。现病史：患者诉平素饮食不规律而致腹泻，日大便2次，成稀软便，稍进冷食则腹泻，常发胃脘部痞闷，西医诊断为：慢性肠炎。经治疗后不效(具体治疗不详)。现症见：胃脘痞闷，腹胀满，食后益甚，稍进冷食则腹泻;察其舌淡苔白、略滑，诊其脉沉。中医诊断：腹泻。辨证：脾肾阳虚，痰湿内盛。西医诊断：慢性结肠炎。

　　根据患者的临床表现，此应为脾肾阳气不足，脾气不升反下降，另脾肾阳不足而致水湿积而成痰，所以本病为脾肾阳虚为本，痰湿内盛为标，法当：温肾暖脾，健脾利湿。方拟真武汤加减加味，处方：

　　制附子6g，太子参20 g，白术15 g，茯苓15 g，干姜15 g，炙甘草10 g，白扁豆15 g，陈皮12 g，山药15 g，砂仁6 g。

　　3剂，每日一剂，水煎服

　　复诊：患者服上药后效果不显，仍腹泻。查体：舌淡，苔白滑微黄，脉沉。患者仍有腹泻，表明肝、脾、胃的升降功能仍未恢复正常，但患者舌苔已微黄，表明阳气已开始升发，所以应重在调节肝、脾、胃的升降功能，方以半夏泻心汤合四逆散加减：

　　姜半夏15 g，黄连6 g，甘草6 g，干姜15 g，太子参20 g，柴胡10 g，枳实10 g，白芍15 g，桂枝12 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g。

　　7剂 每日一剂，每日3次，水煎服

　　复诊：患者服药后腹胀满大减，腹泻止，大便成形。查体：舌淡少苔，脉较前有力。表明脾升胃降的功能已经恢复，上方获效，守上方继服7剂。

　　复诊：患者服上药后诸症皆消。

　　[体会]：

　　此患者病程已有六个月，而且发病季节是冬季，冬季严寒，天之阳气不足，阴寒盛，春季天地之阳气开始升发，天地万物以荣，人体的阳气也随天地之阳气升发，此患者春季后仍腹泻不止，表明脾肾阳虚，阳气不能升发，而痰湿之浊气积而不化所致。如《素问·阴称阳应象大论》所说：“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生(月真)胀。此阴阳反作，病之逆从也。”;另一方面，肝的疏泄功能对调节脾胃的功能有重要的作用，相反脾胃的功能失常也可以影响肝的疏泄功能，脾气不升反下降，致使肝气不能升发，则内为寒变，所以更加重了腹泻;再一方面，肛门的关闭功能失调也会加重五脏气机的逆乱，如《素问·五藏别论》：“魄门亦为五脏使。”此患者肛门的关闭功能失调，长时间的腹泻不止，会加重肝及脾胃的气机失调;根据患者胃脘痞闷，腹胀满，食后益甚，稍进冷食则腹泻，舌苔微黄，舌淡，脉沉。综合分析可知，本病病位在肝、脾、肾，病性为脾肾阳虚，痰湿内盛。前三剂药以真武汤加减，重在补脾肾阳气为主，虽然腹泻仍不止，但是舌苔已微黄，表明阳气已经开始升发，且有化热之势。因首诊未用调肝、脾、胃气机之药，所以二诊重在调节脾胃的升降功能和肝的疏泄功能，脾胃及肝的功能正常，所以腹泻止，腹胀满大减。本病虽为脾肾阳虚为本，痰湿内盛为标，前三剂也重在补脾肾阳气，健脾利湿为主，但患者临床症状改善不明显，脾胃的升降功能未改善，后又改用辛开苦降之品，重在调节肝、脾、胃脏腑的生理功能，临床疗效应较好。所以在治疗疾病时一定要考虑到脏腑本身的生理功能，顺其脏腑生理特点进行调理。