2012年4月25日9时45分许，120指挥中心接报警电话，一患者在“天津包子铺” 突然晕倒(医院东门对过)，指挥中心迅速指派救护车，到达现场后发现，一中年男子平卧于地板上，面色青紫，呼吸停止，简单体检发现患者双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失，患者已经死亡!即刻开始徒手心肺复苏，一边简单询问病史一边组织迅速转移患者，时间就是生命!于9时55分患者被迅速转移至急诊抢救大厅。

　　患者张某，男，48岁，系文安县大围河乡人，于30余年前上学时体检发现右位心，全内脏转位，糖尿病史2年，3个月前在“阜外医院”因“先天性心脏病，先天性矫正型大动脉转位、三尖瓣重度关闭不全，镜面右位心，心脏扩大、房颤、心功能不全，糖尿病、脑梗塞”等疾患行“三尖瓣置换术”患者曾数次在北京“阜外医院、天坛医院”住院治疗，出院后一直口服“华法林、托拉塞米及降糖药”等药物治疗，患者今日由妻子和儿子陪同来我院检查凝血功能以调整“华法林”药物剂量，在门诊采血化验后，去“天津包子铺”吃早点时突发猝死。

　　抢救大厅内一片忙碌，气管插管接呼吸机辅助通气，胸外心脏按压，静推抢救药品。时间在一分一秒的过去，抢救在有条不紊的进行着。分析患者心跳停止时间在5—10分钟以内，应该有抢救机会，此时的抢救大厅内监护仪、呼吸机的报警声不断、家属的哭喊声、忙碌的医生和护士，这就是战场!

　　9时57分，监护仪显示—室颤!肾上腺素1mg静推，200J电除颤准备，随着除颤仪啪的一声，患者恢复了自主心率，持续心脏按压，准备心电图检查、采血化验，心电图示：房颤心律、心室率约150次/分、完全左束支传导阻滞。10时30分监护仪显示HR：79次/分、SPO2：100%、BP:95/45mmhg，呼吸机：模式SIMW、F：14次/分、Vt：400ml、 PEEP：5cmH2O、FiO2：80%，患者时有躁动，复苏后化验：血常规：WBC:16×10^9/L、RBC:5.35×10^12/L、 HG：168g/L、PLT：279×10^9/L血气：PH：7.33、PCO2：35mmhg、PO2：400mmhg、BE：-6.7mmol/L 生化：S：12.18mmol/L、BUN：6.44 mmol/L、Cr：107.10umol/L、CK：53.6IU/L、CK-MB：63U/L、LHD：279.4U/L、K+：3.06 mmol/L、Na+：136.4 mmol/L、CL-：99.2 mmol/L。凝血：PT：29.7S、INR：2.50。

　　讨论1：患者发生呼吸心跳骤停的原因?

　　患者为一中年男性，既往先心病史，此次突发呼吸心跳骤停应为心脏原因所致，但分析心电图无心梗表现、CK-MB升高、血清钾降低，后续治疗应继续监测心电图及心肌酶谱动态改变，以除外心梗，及时补钾，以防止低钾造成恶性心律失常的发生，此外应密切监测各个脏器功能，及时提前干预以预防心肺复苏术后多脏器功能不全的发生。

　　11时20分患者转入EICU监护病房，患者时有躁动，心室率波动于140—160次/ 分之间，但频发室速，短阵室颤，给予胺碘酮150mg静推，后以1mg/min持续泵入，咪达唑仑2mg/h持续泵入，氯化钾10ml加温水至100ml 鼻饲管注入，每小时一次，并静脉补钾，美托洛尔25mg鼻饲管注入，其它给予补液、监控血糖、监控重要脏器功能等对症支持处理。15：00时：患者镇静状态，持续气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMW、F：14次/分、Vt：400ml、PEEP：5cmH2O、FiO2：35%，心电监测示：HR：101次/分、SPO2：100%、BP:144/106mmhg，R：21次/分。双瞳孔约3mm，光反射迟钝，双肺呼吸音清，无罗音，心率 100次/分，律不齐，右侧第四肋间锁骨中线闻及金属开瓣音。患者5小时入量约1150ml，出量700ml，均为尿量。15:10采血化验：S：8.7 mmol/L、BUN：7.35mmol/L、Cr：117.0umol/L、CK：48.5IU/L、CK-MB：35U/L、LHD：280U/L、 K+：3.56 mmol/L、Na+：137.4 mmol/L、CL-：102.3 mmol/L。

　　讨论2：心肺复苏术后患者频发室速、室颤的原因及处理?

　　此患者为心脏原因所致猝死，监测心电图及心肌酶无动态改变，复苏后血钾较低，结合患者病史分析猝死原因为低钾所致恶性心律失常。心肺复苏术后又极易引发恶性心律失常，2006年《室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南》将“交感风暴”定义为 24h小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，须紧急治疗的临床症候群。交感风暴发生的机制为：1、交感过度激活时广泛而有害的离子通道作用，交感风暴发生时过量的儿茶酚胺与受体结合，经过系列的酶促反应使细胞膜离子通道的构型最终改变，导致大量的钠、钙离子内流及钾离子外流，引发各种心率失常，特别是恶性室性心率失常。2、交感神经的激活呈恶性循环(1)心率增快、血压升高、疼痛等症状(2)反复的体外电复律或ICD电击除颤(3)快速性室性心律失常和电复律时引起严重脑缺血，能进一步导致中枢性交感兴奋，上述情况使交感风暴加剧。治疗以补钾、静脉应用β受体阻滞剂及苯二氮卓类药物为主。当然β受体阻滞剂的应用应严格掌握适应症及禁忌症，尤其此类患者应注意其心功能及血压的情况，须谨慎使用。

　　17:00时，患者在EICU治疗已经5小时，生命体征较为稳定，心电监护示：HR：83次/分、SPO2：100%、BP:96/50mmhg，R：16次/分，但患者血压偏低，治疗应以保护重要脏器功能，积极进行液体复苏，但进行液体复苏同时应注意监测心肾功能，在保证脑、肝、肾等重要脏器灌注的同时，注意监测心功能的变化。4月26日7:00，患者心肺复苏后约9小时，生命体征稳定，9小时入量3569ml，出量2900ml。8:10分，停用咪达唑仑，10分钟后患者顺利脱机拔管。

　　讨论3：心肺复苏术后患者的液体复苏。

　　对于心肺复苏术后的患者，积极的液体复苏显得尤为重要。因为心肺复苏术后患者全身器官处于缺血再灌注损伤时期，如不进行积极有效的治疗患者极易发生多器官的功能衰竭，给后续的治疗带来很大的麻烦，但在进行液体复苏的同时必须监测患者的心肺功能，临床上监测心肺功能常用的手段有：肺动脉漂浮导管、PiCCO监测仪、通过深静脉置管监测CVP等，但任何一种监测设备都不能准确反映患者的心肺功能，这就需要我们在临床工作中必须结合患者的实际情况及临床表现，综合的分析和判断，以期给患者的治疗带来最大的指导价值。急诊EICU现在能够通过飞利浦监护仪和深静脉置管监测CVP，给临床治疗带来很大的指导价值。2008年以国际复苏委员会(ILCOR)为代表的国际心肺复苏与心血管急救学界正式发表《心脏骤停后综合症共识报告》。 报告对心肺复苏后患者的治疗提出了具体的治疗建议，对于心肺复苏后的液体复苏，报告指出：心脏骤停自主循环恢复后的最初24 h内，输入3.5—6.5 L 晶体溶液，以使右心房压力处于8—13 mmHg，或者输入3.5±1.6 L 液体以使中心静脉压处于8—12 mmHg。对于心跳骤停的患者高级生命支持的时间越早、微循环开通的时间越早患者的生还机会就越大。诚然对于心肺复苏后综合症患者需要同时处理的问题还有很多，包括血流动力学监测、脑功能监测、机械通气、感染的控制、血糖的监控、原发病的处理、亚低温治疗、患者的镇静等一系列的问题，在这里就不过多的赘述了。

　　4月30日，15:00，患者已在EICU治疗5天，一般状况较好，饮食、二便正常，心电监测示：HR：73次/分、SPO2：100%、BP:100/60mmhg，R：16次/分。查体：T:36.5°C，神清，呼吸平稳，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，可闻及细湿罗音，心率73次/分，律不齐，双下肢不肿。后转入心内一科，在心内一科继续治疗11天，患者于2012年5 月11日痊愈出院。

　　急诊EICU开诊一年多以来，成功的救治了大量的危重患者，在给患者的临床治疗中，我们既要总结成功的经验还要总结失败的教训，为以后的治疗积累临床经验，更好的为患者服务!