7月21日，宝鸡闷热。市中心医院住院大楼上悬挂着推进公立医院改革试点的标语，但患者赵牧(化名)和其他前来求医的病人看不到他们希望的情景：与早先相比较，没有降低药费，看病费用也难言有明显“实惠”，这家当地最大的公立医院其运营方式一切如常。

　　即便如此，作为16个国家联系试点城市，从今年5月26日开启的宝鸡公立医院改革之旅，还是显露出一些实际步骤，这些步骤被指更偏向于“练内功”。

　　在省内的神木免费医疗、子长公立医院改革名动全国的背景下，这个西部欠发达城市背负着大众的高预期，试图在不倚重财政政策的情形下，根据自己的实际情况采取行动，在公立医院改革试点中寻找必须圆场的空间。

　　2000万是个遗憾

　　“马鞍山市也是16个试点城市之一，人口为120万，人家拿出了30个亿，对方来考察学习的官员听说我们今年投入2000万元，吃惊地问：你们拿这一点钱怎么改?”7月20日，宝鸡市卫生局一位官员对时代周报感叹马鞍山财力之雄厚，当地难以企及。

　　据熟悉内情的人士介绍，宝鸡市原定今年先期投入5000万元，推进公立医院改革试点，但财政投入又缩减至3000万元，而等上了市政府常务会议，最后只落实了2000万元，而现在这笔款项还没有完全到账。

　　公立医院改革遭遇资金瓶颈，据介绍，这不是兜里有钱不愿意花所造成的，而是因为政府兜里没有钱。

　　宝鸡市地处关中平原西部，是西部工业重镇、陕西省副省级城市，现下辖四区九县，总人口376万，2009年该市地方财政收入30.1亿元，城镇居民人均可支配收入16346元。

　　宝鸡市作为有代表性的城市开展试点，其公立医院改革有着特殊的现实背景。

　　目前，宝鸡市县级以上公立医院共有48家，三级医院5家，宝鸡市中心医院一直是市管医院的“龙头老大”。据悉，早在2003年开始，除了公共卫生服务等补助，当地财政不再给医院投入一分钱，基本建设和大型医疗设备的购置多靠医院自己贷款。目前，当地公立医院都举债经营，以位居次席的宝鸡中医院为例，该院仍背着4000万元的债务。

　　而宝鸡市在这轮公立医院改革试点中成为“领头羊”，并非自己争取的，是省领导定好了的，因为医疗资源一直处于全省前列，这是“点了宝鸡名”的主因。

　　实际上，此前，宝鸡市对试点并没表现出积极性，而是心有顾虑。“因为事关医疗体制改革成败的公立医院改革大家最为关注，宝鸡的财力有限，担心试点工作做不到位，怕影响整体评估。”宝鸡市卫生局一位官员透露当初的心态。

　　不过，宝鸡市被公布为试点城市之后，立即得到宝鸡市的积极响应，今年5月，宝鸡市公立医院改革试点实施方案诞生之初，卫生部副部长、卫生部公立医院改革试点协调工作小组组长马晓伟表示，宝鸡市的“方案”是目前全国试点城市中最好的方案。

　　按照宝鸡市的试点“方案”，其试点核心目标充分体现了公益性，直接有具体可操作性的制度加以保障，但诸如财政补贴的范围、改革以药补医机制中关于补偿的措辞“原则而模糊”。

　　政府年度出资2000万元，离“最好的方案”预期目标尚远的财政投入，对厉兵秣马准备大举进行公立医院改革的一些参与者而言，有不小的失望。“如果试点投入是2000万，真的是个遗憾。”当地一位业内人士感叹。

　　“这笔钱，建一个公立医院检查互认的信息化平台都不够，在我看来，公立医院的公益性是政府责任的体现，公立医院改革的重点就是加大政府对公立医院的投入，有钱好办事，无钱投入，改革会沦为花拳绣腿。”上述业内人士对时代周报表示。

　　据行业人员测算，仅仅把市管6家公立医院的债务缺口予以补偿，政府需投入的资金就不下2亿元。若依照试点“方案”的补偿范围—对公立医疗卫生机构承担的公共卫生任务给予补偿、负责药品加成政策取消后的补偿等，政府财政明显无力负担过重的补偿。

　　穷有穷的办法

　　财政的尴尬，让一些重点和难点环节上先行试点的内容，开始有所回避。“像一条船驶入了海里，哪里浪高，尽量绕开就行了。”当地卫生系统的一位人士如此形容已经试水的宝鸡公立医院改革。

　　公立医院院长们普遍将改革的希望寄托于政府补贴。但是由于政府财政拿不出钱，宝鸡的试点在启动后搁置。虽然方案明确提出了对公立医院基础设施、大型设备购置、政策性亏损等投入，采取一事一议的办法予以专项补偿，由于财政投入能力的约束，目前也没有进行推进。

　　这使公立医院回归公益性的预期大打折扣，但在改革的主导者们看来，宝鸡的公立医院改革或许不可能完美，但必须是一次为欠发达地区探索、积累有益经验的实践。

　　宝鸡市医改办主任邓峰对时代周报表示，单靠政府的投入，假如医院内部运行机制不提高、在效率和服务质量上不尽如人意，浪费太大，政府投入再多，也会被稀释掉，缓解“看病贵”效果可能在老百姓身上体现不出来。

　　“即使宝鸡脱离实际情况，愿意提供足够的财政补助来推动公立医院改革，其能否向经济收入水平差不多的同类地区公立医院推广，并不乐观。”当地卫生局一位人士如此认为。

　　穷有穷的办法。邓峰对时代周报记者表示，宝鸡从能做到、能办好的事情抓起，准备走一条自己的公立医院改革之路。具体思路就是内部人所称的“练内功”。

　　值得注意的是，宝鸡公立医院改革方案实施后，首先着手改良公立医院运行机制，将在市中心医院开展临床路径管理试点，已讨论通过了实施临床路径的病种7个，力争年底前在该院29个临床科室中选择62个病种开展临床路径管理，之后在市管医院进行推广。

　　规范临床路径让患者治疗疾病有了“标准路线图”，限制了“按项目收费”模式下医院倾向于“大处方”、“大检查”的牟利倾向，邓峰认为，和医保的总额预付方式一样，这是解决以药养医最简单的方法。

　　7月22日，宝鸡市举行全市三级医院“团队式”帮扶启动仪式，5个三级医院与10个县级公立医院结成帮扶对子，支援县级公立医院发展。

　　“团队式”帮扶是变过去单一技术支援为管理、技术、人才梯队培训等全面帮扶，这是宝鸡市中医院帮扶太白县医院的实现跨越式发展的成功案例，结合公立医院改革，宝鸡将这一经验全面推广，旨在建立市、县、乡、村四级联动协作机制，逐步实现优质医疗资源均等化。

　　努力从最基层提供“价廉质优的医疗卫生服务”被宝鸡看作体现公益性的关键，外界称此为宝鸡市公立医院改革的一大亮点。但由于“团队式”帮扶是无偿免费的，公立医疗卫生机构协作机制能否实现可持久发展?

　　“卫生帮扶是公立医院应尽的职责，但要把它当作公立医院改革的一个重要项目提出来，作为医院来讲，希望政府对这一块补偿到位，做不到整体补偿，也要考虑专项的补偿。现在的公立医院都推向了市场，都在负债经营，院长也是按效益指标做考核，否则亏本的事怎么能合作愉快?”宝鸡市某三级医院的一位管理者对时代周报表示。