石家庄市第一医院抗菌药物整治工作实施方案

　　为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《石家庄市抗菌药物联合整治工作实施方案》要求，结合我院实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　以科学发展观为指导，以维护人民健康权益为出发点，在院长的直接领导下，相关处室各尽其责，认真贯彻执行有关规定，在治疗中严格按照规定合理使用抗菌药物，实现我院抗菌药物临床应用各项指标合理的目标，保证患者用药安全有效。

　　二、活动目标

　　进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药;

　　针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决;

　　完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

　　三、活动范围

　　全院各科室

　　四、组织管理

　　(一)领导小组

　　组长：郑志敏

　　副组长：董良华 郭清 聂建刚 迟秀梅 李立新 张振平 赵会颖 刘富德

　　(二)管理、督导工作小组

　　组长：孙朝晖

　　副组长：焦玲

　　成员：陈大华 王生池 高鹏志 吕新湖 张双欣 蒙 革 魏小刚 王瑜玲 常丽丽 韩占波 薛兰芬 蔡世洁 任巧华 薛占苍 张献波 李振符 张国栓 刘家宝 于大海 武建忠 陈 潮 赵连奎 庞书舰 顾福杭 王素改 张立新 胡 民 邢燕君 胡雅萍 吴颂时 张丽英 苏喜改

　　在我院药事管理委员会下设立抗菌药物管理、督导工作小组，办公室设在医务处。

　　(三)职责

　　院长为抗菌药物合理应用第一责任人。医务处全面负责抗菌药物应用管理工作，确定专人负责监管督导，药学部负责技术服务，做好抗菌药物培训、处方评价、合理使用指标的统计、指导用药。感控科负责抗菌药物的监测和培训，检验科负责抗菌药物的药敏试验。临床科主任为抗菌药物合理使用的主要负责人。院党委和各支部负责监督。

　　五、重点内容

　　(一)明确抗菌药物临床应用管理的责任制

　　院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，将把抗菌药?锪俅灿τ霉芾砉ぷ髂扇胍搅浦柿亢鸵皆汗芾淼闹匾谌堇醋ァT撼そ俅部浦魅吻┒┛咕┪锖侠碛τ迷鹑巫矗咕┪锖侠砜刂浦副曷涫档礁骺啤?咕┪锖侠碛τ们榭鲎魑浦魅巫酆夏勘昕己艘约敖⑵老绕烙诺闹匾副辍?

　　(二)查清我院和各科抗菌药物临床应用基本情况

　　包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

　　(三)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑

　　设置感染性疾病科和临床微生物实。感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

　　(四)严格落实抗菌药物分级管理制度

　　根据国家抗菌药物分级目录制定出我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并在内网上设定权限。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定的程序使用限制和特殊使用的抗菌药物。

　　(五)加强抗菌药物的购用管理

　　全面梳理医院现用的抗菌药物目录，召开医院药事管理与药物治疗委员会会议，遴选出安全、有效、经济的抗菌药物共50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种;三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。限时清退未纳入50种的其他抗菌药物。

　　若临床治疗需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，向市卫生局备案，经审核同意后，再向卫生厅申请，经核准品种、规格的数量和种类后方可增加。

　　因特殊感染患者治疗需要。需使用我院采购目录外的抗菌药物时，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室主任提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

　　(六)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

　　住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下;I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

　　(七)定期开展抗菌药物临床应用检测与评估

　　利用信息化手段加强抗菌药物临床监测，分析医院和各临床科抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适用证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

　　(八)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

　　根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率不低于30%;开展细菌耐药检测工作，定期发布细菌耐药信息建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施;按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

　　(九)严格医师和药师资质管理

　　医院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训;经过培训并考试合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

　　(十)落实抗菌药物处方点评制度

　　组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方医师所开具的处方、医嘱进行点评，每位医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

　　根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院通报表扬;对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报批评，点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

　　对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

　　(十一)严肃查处抗菌药物不合理使用情况

　　按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗?构芾硖趵返确煞ü妫哟蠖钥咕┪锊缓侠硎褂玫牟榇αΧ取6杂诖嬖诳咕┪锪俅膊缓侠碛τ梦侍獾囊绞ΓΦ笔忧樾我婪ㄒ拦嬗枰跃妗⑾奁谡摹⒃萃4Ψ饺ā⑷∠Ψ饺ā⒔导妒褂谩⒌跸兑绞χ匆抵な椤返却恚还钩煞缸锏模婪ㄗ肪啃淌略鹑巍6杂诖嬖诳咕┪锪俅膊缓侠碛τ梦侍獾目剖遥Φ笔忧樾胃杈妗⑾奁谡模晃侍庋现氐模废剖抑魅涡姓拔瘛?

　　六、实施步骤

　　(一)自查自纠阶段(2011年7月1日——7月31日)

　　各临床科室根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《Ⅰ类切口手术预防抗菌药物临床应用管理规定和使用流程》等相关规定，针对科室抗菌药物合理应用情况进行自查自纠，对存在问题进行汇总并提出整改措施，于7月31日前上交至抗菌药物管理、督导工作办公室(医务处)。

　　(二)组织培训考核阶段(2011年7月1日——7月31日)

　　由药剂科、医务处、质控办负责对全院医务人员及临床药师进行相关知识及法律法规培训，培训结束进行考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权;药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

　　(三)监督整改持续改进阶段(2011年7月——12月底)

　　抗菌药物管理、督导工作小组，每月一次联合检查，对我院各科室抗菌药物合理应用情况进行检查监督评价，对发现的问题及时反馈并提出指导意见。每季度对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对排名在前的医师进行诫勉谈话，对未能合理应用抗菌药物的人员进行相应处罚。检验科、感控处、药剂科联合开展细菌耐药监测工作，每季度一次发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，为临床抗菌药物选择提供指导意见。

　　七、工作要求

　　(一)提高认识，加强领导，明确责任

　　全体医务人员要提高对此次活动重要性的认识，科主任要加强组织领导，精心组织科室医务人员做好学习培训，强化合理应用抗菌药物意识，职能部门加强监督检查，采取有效措施保障活动的顺利开展。各部门、各科室负责人要层层签订责任状，确保该项工作顺利有效开展。

　　(二)突出重点，集中治理，务求实效

　　清洁手术预防应用抗菌药物为2011年度我院重点整治目标。各相关科室应积极查找不足和差距，积极整改，力争在2011年达到目标要求。要求各部门根据本方案，制定本部门工作方案，积极落实各项活动内容。