各科室：

　　为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保证医疗安全，根据卫生部医院管理年、医疗质量万里行活动的要求，经研究决定，在前几年加强医疗安全管理的基础上，规定如下：

　　1.各科室定期组织医务人员认真学习医疗规章制度、岗位职责、相关法律法规及技术操作规范，加强对重危、疑难病人的科内讨论，强化科主任领导下的上级医师业务指导负责制，提高三级查房的质量。各科每月组织医疗质量和医疗安全工作检查，每次检查及整改的情况应全面、真实、及时记录备查;每月组织病例讨论或会诊不少于一次，根据情况各科可提前报告医务科、分管院长，医务科派人或分管院长参加讨论;每月组织两次以上业务讲座，科室或病区要有规范的相关记录备查，以上活动每缺一次扣全科医生季度奖1%，另扣正职科主任每次200元。住院医师读书笔记每月不少于3000字，由所在组的主诊医生每月审签、科主任抽查，每季度科教科审签，检查结果在每季度全院临床医生会议上公布，未完成的住院医师当年不得评先评优。

　　2.实行工作四年以内住院医师12小时负责制、住院总医师24时值班制。住院医师、住院总医师签到率低于70%者年终不得评先评优、每季临床医生大会通报批评。

　　3.加强围手术期管理，严格执行《江苏省手术分级管理规范》，手术未按规范审批、越权手术即签发手术通知单，手术室不得安排手术，麻醉科主任把关，违者每例麻醉师扣100元，病历降一级。

　　4、根据有关规定，入院病人必须进行入院常规及相关专科疾病临床路径规定的内容检查，违者病历在原等级上降一级。

　　5、执行抗感染药物使用规范，严格掌握抗菌药物的使用指征，严格控制Ⅰ类手术预防用药，按要求填写《海安县人民医院抗感染药物使用审批表》。严禁高档抗生素或联合使用抗生素进行预防性应用。三联使用抗生素须由科主任审批后报医务科备案(抗结核治疗除外)，违反上述规定之一者每例扣主诊组200元。特殊抗感染药物的使用按相关规定执行，违反者视为丙级病历。

　　6.加强病历质量管理，认真贯彻执行江苏省2009年病历质量评定标准。住院病历发生重度缺陷为不合格病历，即视为丙级病历。各种检查评比及各种随机抽查中运行及上架的病历被评定为丙级的病历，每份扣病历所在主诊组季度奖金的20%，扣所在科室主任100元，主要责任当事人调离所在科室到“120”或急诊上班一个月，该主诊组内的各级医生当年度不得评先评优,主要责任人缓一年晋升(或聘用)。

　　7.继续推行和完善病人选择医生工作，严禁跨专科诊治病人及不规范收治病人。患者入院后经诊查发现主要疾病非本专科疾病，应动员病人及时转科治疗，经动员患者拒绝转科的(传染病除外)，三日内应有专科医师的会诊记录，否则由此引发的一切后果由主诊医生负责。

　　8.严格执行医院会诊制度，邀院外专家来院会诊由主诊医师提出，慢性疾病应先进行科内(院内)讨论。主诊医师填写会诊单，经科主任审批后，主诊医师(或副主诊医师)携住院病历会同病人或家属一起到医务科办理有关手续，违反程序医务科拒绝批准。未经批准私自邀请院外会诊(急会诊应在会诊后二个工作日内补办手续)扣主诊医师500元，由此引起的后果由主诊医师负责。来院会诊的专家应在会诊申请单上写明会诊意见，否则住院病历降一个等级。外出会诊严格执行医院有关规定及县卫生局[2005]46号文件精神。

　　9.各种鉴定严格执行医院及上级有关文件精神，慢性病确认由主诊医生或具有副高以上职称的医生双签名认定，违反规定职能部门拒绝审批，由此引起纠纷的，由责任人负责解决。

　　10.严禁将死亡病人病历做自动出院或将住院时间较短的病人消除住院号处理，违者每例扣主诊组500元，主诊医生承担相关责任，情节严重者撤销主诊组。

　　11.临时需要使用院外提供的植入物及一次性耗材时，应由所需材料的科室主任事前向设备科提出申请，设备科按程序采购，违者所购器材医院不予报销，并处罚当事人1000元。如所用器材私自购置，每例处罚当事人5000元。凡违规引发的纠纷或法律责任由当事人承担。

　　12.出院病历应在患者出院后三个工作日内归档，逾期每份每日扣主诊组10元。

　　13.不按规定完整书写、粘贴有关资料，如各种检查申请单、会诊单、病危重通知单及“120”出车单等，扣当事人10元/例次。

　　14.不认真书写医疗文件、字迹潦草，扣当事人100元/例。上级医师不认真、及时修改审签医疗文件的，每份扣当事人50元。

　　15.返聘老专家的工作安排、医疗质量及医疗安全等由所在科室管理。

　　16.全年度未发生医疗纠纷，无丙级病历，并能按时完成职能部门交办任务的主诊组，年终经相关职能部门考核后奖励1000元。

　　17.发生医疗纠纷以后，当事人及发生纠纷所在科室的负责人应主动积极配合职能部门调查，全程参与纠纷处理，相关职能部门依据其职责范围对纠纷进行处理，处理纠纷的补偿费用根据医院有关规定由当事人或相关科室承担。如科室及当事人不配合纠纷处理，赔偿费用由科室或当事人承担40%;若积极配合纠纷处理，赔偿费用由科室或当事人承担25%。对医疗不良事件科室须做好相应讨论，总结经验教训，提出整改意见，并及时报医务科。

　　18.值班人员(含高班、120)擅自脱岗(离岗)，每发现一次扣当事人500元。因脱岗离岗造成纠纷的责任自负。

　　19.医务科定期检查门诊病历及处方，不合格门诊病历和处方每份扣责任人10元。

　　20.本院工作人员(含返聘人员)严禁私售药品给病人，严禁介绍病人到院外药店、厂家购药，违反者一经查证扣发一个季度奖金。

　　21.转诊病人必须按正常程序进行。

　　以上规定自公布之日起执行，凡原有规定与本规定有不同的按本规定执行。

　　二○○九年十月六日