一切按操作规程办

　　这几天来做理疗的病人特别多，上午10点多钟，从门诊妇科转入一名21岁的盆腔炎患者，未婚，负责接诊的是位有着30多年临床经验的前辈，遵医嘱我给患者做超短波治疗(无热量、15分钟)。准备治

　　疗前，按操作规程，我告知患者注意事项(包括来月经或机体内有金属东西的不能治疗)，患者听后说：“大夫，我戴着环(节育环)呢，能做吗?”

　　我听后一惊，老师接诊时可能考虑她是未婚，就忽视了未婚戴节育环的问题，事情过后想想真有点后怕，那天如果不按操作规程办，后果……

　　医护人员在做各项操作时，都要按规程办，这样既保护了自己，也是对患者的负责。河南省安阳市安阳地区医院理疗科王丽芳

　　典型症状更可靠

　　以下是一位外国同行提供的病例，在这里与大家分享。一46岁男性患者，就医前晕厥发作两次，一次持续10秒，一次持续30秒，第2次发作时跌倒，导致右手骨折。首先于整形外科就诊，进一步转诊至神经科。临床查体、实验室及脑电图检查结果均正常。心内科会诊，心电图检查静息状态下为窦性心律、左前分支阻滞(LAFB)。超声心动图检查正常，运动试验提示患者运动耐量良好，运动过程中未发现其他心电图异常。由于患者没有冠心病危险因素，故未行冠状动脉造影。患者出院，建议门诊心电图随访。

　　但10天后，患者下班回家途中猝死。尸检宏观检查未发现猝死原因，患者冠状动脉正常。进一步组织病理学检查发现，室内传导系统存在广泛纤维化，累及右束支、左前分支、左后分支(Lenegre病)。推测患者在第3次阿—斯综合征发作时死去，其原因是完全房室传导阻滞、心室停搏，并可能出现室颤。

　　总结：这名患者的死亡看起来有些意外，多数医师都应该知道，左前分支阻滞通常预后良好，尤其是在心脏结构正常、冠脉正常、运动试验中无异常发现的患者。而心电图表现可能与组织病理学结果存在巨大差异，这样的专业知识也不可能要求每个医师都了解，那么这样的悲剧是难以避免的吗?并非如此。具有典型心律失常源性晕厥表现的患者，住院期间应进行心电图监测、电生理检查，并考虑植入起搏器。相对那些没有症状，仅依据心电图表现诊断临界病窦综合征的患者，这名患者更有理由植入起搏器。

　　事实证明，在医学实践中，典型症状有时比客观检查结果更可靠。

　　北京同仁医院陈喆

　　丹毒，还是带状疱疹?

　　上午诊治了一位50岁男性病人。主诉：头部出疹、疼痛3天，不发热。皮肤科检查：皮疹为水肿性红斑，直径约1cm～4cm大小。诊断：带状疱疹(不全型)。给予抗病毒、止痛等治疗。两天后病人复诊，

　　诉疼痛减轻，但皮疹扩大。皮肤科检查：右前额、颞部水肿性红斑呈弥漫性，延及右侧整个额颞部，触之皮温高，右耳后淋巴结肿大如蚕豆，触痛明显。右后枕部皮疹无变化。血常规检查后修正诊断：丹毒、

　　湿疹。给予青霉素抗感染等治疗，病人右前额、颞部皮疹逐渐消退。

　　这位病人右后枕部为湿疹，抓破溃流黄水，容易继发细菌感染而引起丹毒。其实，右后枕部皮疹为暗红色斑块，不可能只有3天病程，与右前额、颞部水肿性红斑形态是有区别的，由于初诊时病史问诊不

　　详尽，皮疹形态观察不仔细，误以为是同一种皮疹，且正好在同一侧，分布成带状，加之病人无畏寒、发热等全身症状，以致把丹毒误诊为带状疱疹。医生应时刻保持“如临深渊、如履薄冰”的谨慎态度，详

　　尽询问病史。 　　江苏省泰州市人民医院皮肤科陈坚

　　领悟查体的重要性

　　这是我上班第一年时遇到的一个病例，至今记忆犹新。

　　一53岁妇女，因发作性左侧肢体无力3个月入院，症状每次发作持续10分钟，每天发作10余次，除神经系统和各项查体见左侧鼻唇沟稍浅外，无其他特殊阳性体征，初步诊断为“继发性癫痫”。

　　抗癫痫治疗后，患者发作次数明显减少。入院第9天时出现发热，开始在37.5℃左右，当时考虑上呼吸道感染，抗炎治疗效果不理想。到第11天时患者体温明显升高，在39℃以上，给予降温后仍有反复，

　　最高时达40℃，呈弛张热，以夜间为主。行各种检查如腰穿、抗结核抗体、免疫风湿检查、甲功五项等，仅血常规WBC稍高，其余均阴性。

　　后来主任查房时作了详细查体，发现其右侧甲状腺较左侧稍大。做了甲状腺彩超，并请内分泌科会诊后，诊断为亚急性甲状腺炎，经激素治疗后，患者体温恢复正常。

　　从中我真正领悟到基本查体的重要性。有时我们只是在入院时给病人做了全身体检，却忽视了每天查房时的体检。此外，不仅要掌握专科查体，一般内科、外科查体更为重要。