一、改革的核心目标是扭转以药养医的补偿机制

　　我们在调研中发现，在县域，“看病难、看病贵”，贵是主要矛盾，看病贵又主要贵在药和检查上。因此，应当旗帜鲜明地提出，这次县级公立医院改革的目的是：大幅降低县医院看病费用，让百姓得实惠。

　　县级公立医院的主要问题，仍是以药养医、以检查养医导致的药价虚高、过度医疗问题。医保覆盖扩大之后，医院创收空间增强，这个问题变得更为严重。我们调研的医院(某医院)，2008年到2010年，住院药品费用从460万元增加到2515万元，次均住院药费从741元增加到3068元，药占比从42%上升到67%。医改越改越贵，再不遏制这种状况，医保的作用就将被完全摊薄。

　　转变补偿机制的基本思路是：扭转医护人员收入和药品、检查业务量直接挂钩的机制，利用财政投入、医保资金或者提高服务收费，支付公立医院医护人员的绩效工资。这样做的好处：一是有利于理顺医生激励，使医生主动控制成本、合理用药;二是有利于推动药品流通体制改革;三是有利于缩小医院内部收入的过度差距，提高广大普通医务人员的积极性。

　　转变补偿机制是完全可行的。2010年，某医院总收入6560元，其中药品收入3750万元，占57%，检查收入占19%，诊疗收入占17%，财政补贴占2.8%。账面支出7093万元，其中药品支出3324万元，占47%，工资福利支出占15%，离退休费用占3.4%，材料及运行费用占15%。实际上，由于存在药厂返利、拖欠药厂资金等因素，药品实际支出约为2609万元，实际加成率43.7%，从药品中获得的净补偿为1141万元。检查收入1238万元中，成本(包括仪器折旧)为294万元，从检查中获得的净补偿为924万元。药品和检查是医院最主要的利润来源。如果药品和检查都严格执行成本价，财政或医保额外补偿2000万元，可以维持医院当前的运行。这样，群众的医疗负担就将下降2000万元，相当于当前费用的1/3，而医生的实际收入水平(包括灰色收入)不变。实际上，考虑到机制改变之后，不合理用药下降，再加上基本药物广泛使用，药品费用还有大幅下降的空间。如果药品费用下降一半，下降1300万元，则政府支出还可以减少，医务人员的工资还可以提高。我们调研地的人口为37万，按此规模估算，全国县域医院每年增加支出432亿即可。一个100万人口的大县，1000张床位的县医院，一年增加支出最多8000万。

　　另外，同乡镇卫生院相比，县级医院本身已经有很强的自生能力，改革固然要增加财政投入，但是更加重要的是转变结构。实际上，如果改革进行得彻底，在现有的投入水平下，把虚高的药品费用全部挤出来，让利给患者和医务人员，仅仅通过调整结构也能实现改革目标。因此，应当把改变机制、调整结构作为县级医院改革的重点工作。

　　二、改革要处理好的几个配套问题

　　(一)财政投入来源。改变机制、调整结构成败的关键在财政保障能否到位。从目前的改革进展看，财政保障不到位，不仅很好实现改革预期，还会带来很多新的问题。我国县域经济水平差距很大，应当分类指导。发达地区，应尽可能一步到位，投入到位得越快，改机制就越彻底。欠发达地区，可以优先从调整现有医疗保障资金的结构，以及通过实行县级医院版的基本药物制度、降低医疗费用入手。如果中央对试点县能够拨一笔资金，则应充分发挥其“花钱买机制”的作用。

　　(二)与医保的关系。要增加对医院的投入，必然涉及与医保的关系。有两种办法。第一种是直接将医保和财政资金合并使用，直接对医院进行总额预付，并借鉴镇江市“人头人次比”等办法对医院考核。这种制度能够最有效使用资金，节约财政支出，但是难度也较大，需要进行大部制改革，在条件具备的地方可以积极尝试。第二种是暂不考虑医保改革，仅通过增加财政投入补偿医院，以调整结构。第三是考虑到当前新农合由卫生部门主管，也可以首先试行新农合资金和财政补偿资金合并，对所有新农合参保者实行平价医疗。

　　(三)药品和器材招标采购和价格公示。要真正破除以药养医，必须实行规范的药品和器材招标采购。建议对试点县级医院确定“县级医院药物器材目录”，属于目录的药品和器材(特别是高值耗材)，实行统一招标采购，并实行包装标示价格和价格同社会药店对标、价格公示制度。这对于全国医改的进一步深入也将有战略意义。

　　(四)付费方式。有几种方案。一是继续维持目前按项目付费，这种方式操作较为简单，但是成本控制效果不好。二是确定“县级医院基本医疗服务包”，服务包的项目实行按病种付费。三是确定服务包，服务包的项目实行固定付费，借鉴泰国“30株看百病”和我国宁夏“一元钱30种病”的经验，这种办法易于操作，容易得到群众认同，也便于监督。

　　(五)加强内部运行机制建设，提高医务人员积极性和效率。一是加强对院长的任期责任考核，县级医院的管理规范化水平，普遍不高，院长个人在医院管理中起着关键作用。二是适当提高当前收入水平，特别是普通医务人员收入水平。我们调研地教师的工资3000块，护士只有1000多，他们说，只要能达到小学教师的水平，就非常满足了。三、加快实施和完善医务人员绩效工资制，四是把医务人员住房保障纳入保障性住房建设的范围。五是加快营造尊重医务人员的社会氛围，通过发动医务人员讨论改革方案等方式，提高积极性。

　　(六)兼顾农村县乡村三级服务网络的建设。县医院是农村三级服务网络的龙头，在加快县医院改革的同时，要带动乡村两级服务机构的改革，通过完善双向转诊等制度，更有效的控制医疗费用。

　　三、改革的策略和注意问题

　　(一)加强对改革的督导。对于300个试点县，中央试点资金应直拨下去，并相应提出要求，加强督导。避免医疗卫生资金被挪用。实行改革的医院，应当实行账目公开，营造竞争的氛围。

　　(二)做好舆论宣传工作。医改至今，老百姓最关心的仍然是，费用什么时候能降下来。县级医院改革试点，应该紧紧围绕通过转变机制降低费用这个中心，以及结合社会关心的药品和耗材价格虚高等社会热点，有策略地引导舆论，为改革营造氛围和动力。

　　(三)抓好县委书记和院长队伍。改革试点县的县委书记和院长，是医疗卫生改革的关键力量。要做好对他们的培训和动员，充分发挥他们的积极性，通过请医改做得好的官员和医院院长授课、专题研讨、实地考察等方式，尽快提高他们对改革的认同感和管理水平。