2005年开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动，对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。加强医院管理，提高服务质量，是一项长期的任务，需要不断总结经验，巩固成果，完善措施，持续推进。为此，根据卫生部和国家中医药管理局的统一部署，2006年要在全省继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。经院医院管理年活动领导小组讨论通过，结合我院实际，特制定如下活动方案，请全院各科室遵照执行。
    一、指导思想
    坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保障医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容。针对医院管理中存在的问题，落实院长责任、规范执业行为、严格收费管理、加强评价监督，探索建立医院规范管理和医院绩效评价的长效机制。通过开展“医院管理年”活动，进一步提高医疗服务质量，降低不合理医疗费用，使群众亲身感受到加强医院管理带来的实际效果。
    二、工作目标和重点要求
    (一)    巩固基础医疗和护理质量，保障医疗服务的安全性和有效性。
    1. 依法办院、依法行医、规范执业行为。依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国献血法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。全年举办两次以上的卫生法律法规的培训讲座，各科室要每月组织全体医护人员学习一次法律法规。
    ２．建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。医务处、护理部要督促检查各法律法规的落实。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。
    3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。其中，对病历管理要重点加强对运行病历的实时监控与管理。
    4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。进一步开展基本知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医院将定期举办 “三基”培训讲座。各科室（病房）要结合科室实际情况，对每位年轻的医务工作者进行“三基”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次服务学习。医务处要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基”训练的落实情况，并每年予以考核记入临床医师个人技术档案。结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基”训练为中心的实战演习。科教科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。
    5、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查，实行三级医院同类医学检验、医学影像检查互认；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。
    6、执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，药剂科开展处方点评工作，每月登记并通报不合理处方。
    7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。定期培训临床医生并考核，《抗菌药物应用管理规范》和《抗菌药物临床合理应用指导方案》人手一册,便利于临床医生随时使用.
    8、每年定期对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及服务培训情况。按照福建省卫生厅、福州市卫生局有关传染病防治工作要求，有负责传染病疫情报告管理的部门和人员，有传染病疫情报告制度；实现传染病疫情网络直报；疫情报告内容、方式、时限、程序符合规定；感染性疾病科建设符合标准要求，传染病人诊疗流程合理，管理规范。
    9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。提高急危重症患者抢救成功率。
    10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。
    11、按照福建省省医疗机构临床输血工作检查要求，积极推行成分输血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。加强临床用血管理审核制度的完善，杜绝不合理用血现象，重新修订《临床用血审核制度》，要求每个输血备血患者必须签署输血知情同意书，严格遵守输血用血规范。
    12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
    13、医院管理年领导小组办公室定期召开专题会议，研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题研究和落实改进措施。定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。
    14、切实加强医疗技术规范管理。完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。相关部门严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并根据新技术准入制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。
    15、医疗质量管理委员会定期分析医院医疗质量存在问题及解决办法，利用院周会传达信息，沟通交流。医务科、护理部每月总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。
    （二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医
    16、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。加强挂号管理，推行人性化服务，增加便民措施，大力推广“爱心服务卡”，预约挂号、预约检查、预约体检、电话咨询等服务；加强午间门诊的服务内容和宣传。
    17、进一步抓好医技管理的“时间关”和“质量关”，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要求大部分检查项目做到随到随做，并保证在规定时间内出结果；医技科室要定期校核质检标准，对检查结果进行严格的环节质量控制和终末质量监控。
    18、科室、服务标识规范统一、清楚、醒目、易懂。为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、轮椅、电话等设施。注射室、输液室、换药室、检查室、治疗室及诊室做好隔离屏障，安排好男女病人的检查治疗。影象科设置更衣室，并配置隔离防护服，从患者的角度出发，更有效便利地为患者服务．
    （三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。
    19、医务人员要自觉维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。
    20、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
    21、建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。实施手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗前，获得患者（家属）的书面签字知情同意。完善介入放射手术同意书、拒绝医疗同意书、急救中心院前病情告知书、急救中心院前院内交接记录单、急诊须知、未成年人就医委托书、住院病人外出请假申请单、自动出院或转院同意书（成年人）、出院通知书、死亡通知书、产科知情同意书、产科手术知情同意书、终止妊娠自愿书、眼科植入手术治疗同意书、口腔科治疗知情同意书、化疗知情同意书、气管切开知情同意书、注射青霉素患者辞赋同意书、患者委托书等知情同意书，减少医疗纠纷的产生．
    22、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，投诉有专人接待，及时受理、处置患者投诉。接待人员不推诿，争取在第一时间为患者解决问题．
    23、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。
    24、利用院报、简报、墙报、电子屏幕等多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。
    （四）加强财务管理，规范收支行为，完善分配办法，控制医药费用。
     25、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
     26、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。
     27、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
     28、建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
     29、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。
    （五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
     30、严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品。
     31、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
     32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用材料的价格。
     33、严格执行住院患者费用每日清制度，将药品、医用材料和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。
     34、医院、科室指定专人接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。
     35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。
    （六）加强医德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。
      36、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。
      37、认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。
      38、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。
      39、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，并将考核结果与执业医师考核、护士再次注册相结合。
      40、严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。
      41、严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。
      42、严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。
      43、严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。所有科室发布医疗广告必须上报院办及医务处审核，分管领导通过。
      44、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。医德医风考核组将加大投诉件的查处力度，做到有件必查、有错必罚。
      45、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长及科主任管理责任。
    三、实施步骤
  （一）准备和部署（2006年６月）
    完成2006年“医院管理年”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：
    1、召开2006年医院“医院管理年”工作会议，明确2006年“医院管理年”工作目标和任务。
    2、下发实施方案，对2006年全院“医院管理年”活动进行全面部署。
  （二）组织实施（2006年6月—2007年2月）
    1、制定标准。根据2006年“医院管理年”活动工作目标和重点内容，制定医院考核评价标准。
    2、贯彻落实。针对2005年自查和督导中发现的问题认真整改；按照2006年“医院管理年”工作目标和重点要求，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。
   （三）总结交流（2007年3月）
    认真总结开展“医院管理年”活动的经验及成效，召开会议。交流加强医院制度建设，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施，表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型。同时，分析存在的问题，研究部署下一年度开展“医院管理年”活动的有关工作。
    四、工作要求
    各科室要坚持以“立足长远考虑、注重积累效应”为出发点，做到思想上再动员，行动上再部署，措施上再落实，抓紧、抓好、抓实2006年“医院管理年”活动的各项工作。
    （一）统一思想，提高认识。开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举措。各部门要提高对加强医院管理重要性、紧迫性的认识，把思想统一到端正办院方向、促进医院发展和维护群众利益上来，采取有效措施，确保“医院管理年”活动各项目标的实现。
    （二）加强领导，落实责任。院长、科主任是医院、科室管理的第一责任人。对工作不力、开展效果不好、仍然发生问题的科室，要严肃处理。
    （三）突出重点，整体推进。2006年“医院管理年”活动突出了医院管理的重点要求，提出了具体明确的目标。各科室要始终坚持严于查摆、重在整改、贵在落实的原则，结合实际，对照重点要求，结合医院管理评价指南，高标准定目标，高要求找差距，高质量抓整改，既突出重点，又以点带面，全面改进医院管理。
    （四）加强监督，依法管理。医院行政部门要加强对医院和医务人员的监督管理，对发现的违法违纪行为，要及时严肃处理；对造成医疗质量和医疗安全事故、严重损害群众利益、造成不良社会影响的科室和个人，要黄牌警告、限期整改直至降职降级，并予以通报。
    （五）加强交流，深入宣传。各科室要及时发现和总结“医院管理年”活动中好的做法和经验，采取多种方式组织交流。要继续做好宣传工作，营造良好舆论氛围，推动“医院管理年”活动深入开展。
    （六）立足长远，建立机制。加强和改善医院管理是一项长期任务。各部门要针对医院管理中存在的问题，区分轻重缓急，制订工作规划，做到长计划、短安排。2006年度活动结束后，要对照活动目标、任务和要求，开展绩效评价，认真总结开展“医院管理年”活动的经验及成效，及时召开会议，交流加强医院制度建设、提高医疗质量、改进医疗服务的有效措施，表彰管理好、服务好、社会反映好的先进典型。同时，分析存在的问题，研究部署下一年加强医院管理的有关工作。