量的突破 质的飞跃

　　——浙大一院临床路径入径例数突破八千例

　　我院是“十一五”国家科技支撑计划“国家数字卫生和区域示范应用研究”项目之“临床路径和主要疾病知识系统研究”这一重大课题的研究开发单位和主要示范医院。临床路径管理工作在院长郑树森院士的高度重视和引领下，在全院医务人员的努力下，质与量都实现了跨越性的进步。截止9月份，2012年浙大一院临床路径入径例数达8718例，实现了实时多角度数据采集和统计，攻克了全院各软件系统衔接难题，使临床路径与医嘱系统成功衔接。

　　一、 临床路径入径率大幅上升

　　1.领导重视全院响应

　　临床路径指一组人员共同针对某一病种的检测、治疗、护理以及康复等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划，是一种新型的医护实践和实现标准化医护活动的工具。临床路径管理模式既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗的效果。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，促进了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。

　　我国临床路径发展尚处于初步阶段，十一五期间，我国的临床路径工作在李兰娟院士的带领下，启动“十一五”国家科技支撑计划“国家数字卫生和区域示范应用研究”项目，首次确立临床路径和主要疾病知识系统的专项研究，研发可定制化的数字化临床路径和主要疾病知识系统，并将数字化临床路径和主要疾病知识系统在部分区域进行了示范应用。临床路径的研发致力于寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式、缩短患者住院天数、将诊疗和护理标准化、可确定的标准住院阶段时间和检查项目、提高服务质量和患者满意度、协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率以及降低医疗成本和住院费用。

　　我院是“临床路径和主要疾病知识系统研究”这一重大课题的研究开发单位和主要示范医院，院领导长期以来高度重视临床路径工作。今年6月份以来，郑树森院长及分管副院长多次召开临床路径管理会议，商讨解决临床路径管理过程中的难点，协调整合多方临床路径人力资源，集中力量加强临床路径工作。医务科设立专职人员负责临床路径日常协调管理工作，全院各科主任多次召开科内临床路径会议，讨论拟定多项增加入径率的措施。在院领导的整体规划指挥下、医务科的积极协调督促下以及全院科主任和一线医务人员的努力下，我院临床路径入径例数大幅上升，仅8月已达到2000多例，截至2012年9月上半月为止，临床路径入径例数已达8718例，有望在年底超出去年一倍以上。

　　2.相互讨论主动培训

　　全院多个科室组织了多次科内讨论与培训，涉及临床路径发展与意义、我院临床路径设计特点与操作等。例如，肝胆胰外科组织以“关键节点和时间节点融合的电子化临床路径”、“临床路径介绍及扩大应用任务安排”、“关于肝癌部分切除术和TACE临床路径设计讨论”、“临床路径实施反馈及修改要求”等主题逐月开展讨论和学习;肿瘤外科下半年新启动临床路径管理，对临床路径相关内容不熟悉，主动联系医务科，寻找软件专业人员进行科内培训，现科室临床路径管理病例数逐渐增加。

　　3.逐周递增新增病种

　　今年上半年我院各科室已递交了122个临床路径文本，截止2012年9月中旬，已有117个临床路径完成录入。近2月以来，各科室新增临床路径积极性明显提高，新临床路径数每周都在刷新，软件公司的新临床路径录入已需要排队进行。例如，骨科原有“腰椎间盘突出髓核摘除术”等3条临床路径病源相对较少，骨科科主任与科室成员积极讨论，递交了10份大关节相关的常见病种临床路径，经过多次修改已适用等待录入。

　　4.分步执行奖惩措施

　　经过院领导讨论，为有效激励临床医师积极性，鼓励临床医师参与临床路径工作，医院决定分步执行奖惩措施，自2012年8月1日起实施奖励措施，目前8月份病例数的奖励已在核查阶段，2012年9月1日起实施扣款措施。奖惩措施如下：1)国家重点学科相关科室和国家临床重点专科入径数占同期出院人数比要求40%以上，其他科室20%以上(具体见附件)。入径完成率要求70%以上，变异率(包括失效率)要求30%以下。2)医院根据开展科室入径的完成例数，按100元/例标准予以奖励;同时取消出院病人50元/例的奖励。3)根据要求，对未完成的入径人数予以50元/例的扣款。同时按完成率、变异率指标要求，对未达到入径完成率、变异率要求的部分予以50元/例的扣款。4)奖惩分配原则：为了鼓励实际操作医务人员，奖励分配主要针对入径操作医师(建议60%);扣款则主要针对医疗组长(建议60%)。

　　5.多处设置温馨提示

　　为了提醒临床医生加强临床路径管理，在电子病历临床路径系统多处设置了温馨提示。在大病历书写时，当输入第一诊断，电脑自动识别诊断提醒可进入临床路径;针对手术尤其是急诊手术病例，在点击书写病程录时设置提醒;针对已进行临床路径管理的病例，点击出院小结时出现临床路径出院核对的提醒。心内科、口腔科、眼科、消化内科等多个科室针对软件系统出现的问题，以报告、邮件、电话等多种形式积极及时反馈软件问题，有效增加了临床路径入径例数。

　　二、 临床路径统计方法分步更新

　　1.多角度实时采集数据

　　临床路径前期较长时间统计只能进行半电子化统计，不利于实时监督和定期统计，期待电子化统计临床路径数据是全院临床路径工作人员的共同呼声。今年7月份，医务科牵头落实了这项任务，现针对庆春院区的病例，每5分钟动态采集一次数据，可分病种、病区等不同角度，同一时间分入院或出院等不同时间切入点，并且可分在院病例或出院病例等不同状态分析入径例数、完成例数、变异例数等数据，西药费、检查费、检验费、中药费等费用数据以及平均住院日数据。另外，根据不同工号设置不同查看权限，目前费用与平均住院日仅设置职能科室医师工号可查看，例数统计全院医师均可查看，各科室已应用电子采集统计系统完成了上半年的临床路径工作报告。

　　为了提高数据准确性，医务科组织各科室核对临床路径诊断对照清单，符合诊断电脑即启动自动提醒。现有统计界面较固化只能按照预定条件全院数据一起呈现，且统计窗口分散，现在医务科已参与设计全新统计界面，努力实现可定制化统计功能要求。

　　2.分科室反馈个性化数据

　　医务科采集数据统计分析定期向院领导汇报，以周会形式向全院汇报各科室临床路径管理情况。平常时间通过短信形式，经电脑设置向不同科主任及联系人发送个性化的临床路径数据与短信内容。遇到可疑数据比如临床路径管理例数明显下降，则电话沟通了解情况，积极解决现有问题。

　　三、 临床路径医嘱衔接全面测试

　　在郑树森院长亲自重点关注下，分管副院长、医务科、信息科等部门多方协调以及课题组专家团队长时间努力，反复研讨技术方案，终于攻克了全院各软件系统衔接的难题，目前已实现临床路径与医嘱系统的功能衔接。即将上线的临床路径医嘱系统由课题组、医务科医护专家团队完全按照临床诊疗习惯设计功能界面，是一个不用教也马上会用的软件，其中的医嘱套餐将因规范、简便而独具亮点。现在临床路径医嘱系统已进入真实病例测试阶段，衔接了医嘱系统的临床路径将以崭新的角色再次展现我院数字化临床路径的新特点。