第一章　总 则

　　第一条　为进一步建立健全农村卫生服务体系和农民医疗保健体系，提高农民健康水平，减缓因病致贫、因病返贫，促进我县农村经济发展，构建和谐孝昌，按照《湖北省2012年新农合统筹补偿方案指导意见》，结合我县实际，制定本方案。

　　第二条　新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)实行政府主导、农民自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、大病统筹、公开公平、民主监督的原则。

　　第三条　新农合以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗，全县各乡(镇)、开发区、观音湖管委会实施门诊统筹。

　　第四条　新农合实行县乡共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡(镇)为单位管理门诊统筹。

　　第二章 基金的筹集、分配与使用

　　第五条 基金筹集 新农合筹集标准提高到人均290元，参合农民个人缴纳参合金50元，中央、省、县三级财政分别补助132元、76.8元、31.2元。

　　第六条 基金分配

　　1、住院医疗基金为人均232元，占基金总额的80%，用于参合农民住院医疗费用的补偿。

　　2、门诊医疗基金为人均50元，占基金总额的17%，用于参合农民门诊医疗及慢性病费用的补偿。

　　3、风险基金为人均8元，占基金总额的3%，用于财务透支和意外情况应急。

　　第七条　基金使用

　　门诊补偿 门诊基金按人均50元分乡镇独立核算包干使用，在总额控制标准范围内实行据实支付，直至达到控制总额，超出部分由乡村二级医疗机构承担，参合农民个人及新农合基金不予支付。

　　1、补偿比例：参合农民在县内乡、村定点医疗机构门诊就医发生的药品费、检查费按40%给予补偿。

　　2、封顶线：参合农民个人全年补偿封顶线为300元，乡镇卫生院和定点村卫生室每日次发生的门诊费用补偿封顶线分别为10元和6元。

　　3、一般诊疗费：乡镇卫生院一般诊疗费为10元/人次，新农合支付7元，患者个人支付3元;定点村卫生室一般诊疗费为5元/人次，新农合支付4元，患者个人支付1元。新农合支付一般诊疗费计入参合患者门诊补偿封顶线。

　　住院补偿

　　1、设立起付线。乡(镇)定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为200元，市级定点医疗机构为800元，全市辖区内非定点和省级定点医疗机构为1200元，市外非定点医疗机构为1500元。

　　2、设置封顶线。标准为100000元，即每人每年累计补偿的基金总额不超过100000元(不含二次补偿)。

　　3、参合农民住院医疗费用补偿标准：

　　(1)乡镇卫生院政策范围内住院费用按95%的比例补偿。

　　(2)县级医疗机构政策范围内住院费用按85%的比例补偿。

　　(3)孝感市中心医院发生医药费用800-5000元部分补偿60%，5000元以上部分补偿65%。

　　(4)孝感市妇幼保健院、孝感市惠民医院、孝感市结核病防治所、湖北航天医院发生医药费用400-1500元部分补偿60%，1500元以上部分补偿80%。

　　(5)省级定点医疗机构发生医药费用1200-5000元部分补偿45%，5000-20000元部分补偿50%，20000元以上部分补偿60%。

　　(6)全市辖区内非定点医疗机构和市外非定点医疗机构住院补偿费用分别在市级定点医疗机构和省级定点医疗机构规定的报销比例基础上下调10个百分点。

　　4、单次医疗总费用在10000元以上的设置补偿保底线，省、市、县三级定点医疗机构分别按总费用的35%、40%、50%保底补偿，非定点医疗机构按总费用的30%保底补偿。

　　5、农村五保、低保、一级二级残疾、优抚对象等困难群众经住院补偿时取消起付线。

　　6、参合孕妇住院分娩平(顺)产每人定补300元，剖腹产医疗费用补偿，县、乡定补800元，县外定补300元，若合并有子宫破裂、羊水栓塞、大出血时，医药费用按规定纳入住院补偿范围，但不再享受定额补助。在缴费时限内出生的新生儿需缴纳参合金，才能享受新农合补偿待遇，错过缴费时限出生的新生儿如果患病将其住院医疗费用随其已参合母亲进行报销，不受计划生育政策限制，母子合计年度补偿总费用封顶线为10万元。

　　7、意外伤害类住院费用的补偿标准实行“固定补偿比例+封顶”模式，即按扣除相应级别起付线后的住院总费用的比例执行：乡镇为70%，封顶6000元;县级为50%，封顶8000元;县外为30%，封顶为8000元。报销时必须提供住院病历等相关证明材料，补偿时不设置保底线。

　　8、以LeeP刀、超声刀为重要治疗手段及理疗、碎石发生的住院治疗费用采用定额补偿的办法，补偿标准为400元。

　　9、 单项大型检查项目400元以下部分据实计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围;单个植入机体大型材料5000元以下部分据实计入补偿范围，超过5000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。

　　10、农村终末期肾病、重性精神病、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、儿童白血病、先心病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗塞等重大疾病按照上级相关文件执行，不受上述起付线和补偿比例限制。

　　11、转诊规定。因病情需要转往县外定点医疗机构住院治疗的，必须到县一医院办理转诊手续并经县合管办审批，急诊病人可以先转院，但必须在5个工作日内补办转诊手续。未经县合管办转诊发生的住院费用补偿在相应级别定点医疗机构补偿标准上下调10个百分点。

　　12、补偿资料。参合住院患者进行新农合补偿时需提供住院收据原件、诊断证明书原件、出院记录、总费用清单、医疗卡、户口本、参合缴费收据。外伤病人及费用超过1万元者需提供住院病历复印件。补偿资料自出院日期算起一年以内为有效报销期限，逾期将不予办理。

　　第八条 新农合基金不予补偿范围

　　1、营利性医疗机构(湖北省卫生厅认定的新农合定点医疗机构除外)发生的医疗费用。

　　2、《孝昌县2011年度新型农村合作医疗制度实施方案》中规定不予报销的范围。

　　第三章 附 则

　　第九条　县合管办可以根据本方案制定相关配套管理措施,本方案由县合管办负责解释。

　　第十条　本方案自下发之日起实行，其它未尽事宜参照《孝昌县2011年度新型农村合作医疗制度实施方案》(孝昌政发[2011]6号)执行。