（一）卫生行政部门的监管职责。统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，开展定期或不定期督查，严厉打击欺诈新农合基金的行为；认真开展定点医疗机构年度专项考核，使日常监管与年度考核紧密结合，确保基金安全。市级卫生行政部门要加强对县级卫生行政部门的技术指导和对其履行新农合监管职责的监督。

（二）分级管理和分级考核。省、市、县级卫生行政部门分级负责本级卫生行政部门或新农合管理委员会确定的定点医疗机构的监督、检查与评价工作。在定点资格有效期内，省、市、县级卫生行政部门每年第四季度分级负责组织开展一次省、市、县（含乡、村）级定点医疗机构的专项考核。新农合年度考核中的规范化诊疗服务内容可与医政（医管）部门的临床执业校验、医疗质量考核工作合并进行。

（三）考核人员组成。考核人员主要由临床执业、物价、新农合管理、财政部门人员及医药专家组成，可以邀请审计、药品监督、监察等部门人员参加。省、市卫生行政部门开展省、市级定点医疗机构专项考核时，须邀请病人来源较多的统筹地区新农合经办机构主管人员参加。县级卫生行政部门组织的县、乡级医疗机构专项考核应邀请省市卫生行政部门医疗执业、新农合管理人员监督和指导。

（四）市、县级考核办法的制定。设区市、县（市、区）可根据本办法及当地实际情况，制定市级定点医疗机构年度考核办法和县、乡、村级定点医疗机构年度考核办法。

二、新农合投诉受理、处理及反馈机制

各级卫生行政部门要建立健全参合患者和新农合经办机构对有关医疗机构分解住院、住院病人到门诊检查、取药及大处方、大检查、小病大治、违规收费等投诉的受理、处理及反馈机制。

各级卫生行政部门对群众举报或反映强烈的、医药费用过高的、医药费用增长过快的定点医疗机构，要组建有临床医药专家和物价管理专家参加的督查组，开展不定期督查，督查结果在本行政辖区范围内通报。县级经办机构审核新农合病人费用清单发现疑点时，有权到定点医疗机构现场核查病历，定点医疗机构有责任协助核查，核查发现定点医疗机构有明显违规行为的，需报告审批确定定点资格的卫生行政部门或县新农合管理委员会。卫生行政部门和经办机构日常监管结果列入年度考核范围。

县级经办机构可书面向省、市新农合办投诉省、市级定点医疗机构的不规范医疗服务行为，省、市新农合办收到投诉案例后定期或不定期安排省、市级新农合医药专家组对医疗服务规范性、费用合理性等进行审查裁决。投诉情况和专家裁决结果纳入定点医疗机构年度考核范围。

各级卫生行政部门对参合患者、新农合经办机构的投诉的调查处理和专家裁决结果需及时反馈给投诉人。

三、年度专项考核的内容

定点医疗机构年度专项考核包括定点医疗机构医疗服务、医疗质量、费用控制、新农合服务、社会评价等内容。年度考核指标分为定性指标和定量指标。

（一）定性指标。定性指标为“一票否决”性指标，定点医疗机构出现定性指标所列出的情况之一，年度考核直接认定为不合格。定性指标共计span style="font-size:24px;">6项，具体如下：

1、未建立内部医疗质量与医疗费用控制制度，未将执行新农合制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，未定期开展考核评估并与目标管理考核、奖金或奖励性绩效工资发放挂钩。

2、没有条件开展或不严格执行补偿费用即时结报（直补）制度并直接向参合农民垫付应补偿款。

3、各级卫生行政部门按照《关于在全省民营医疗机构开展“规范化服务”活动的通知》（赣卫医管字﹝2011﹞1号）以及年度考核标准，考核民营医院不合格的。

4、将新农合病人一次住院分解成二次甚至二次以上；允许甚至要求新农合住院病人到门诊做大型检查、到门诊药房取药或院外购药，未经医院批准到院外检查。

5、定点医疗机构明显存在过度检查、过度治疗、不合理用药、不合理收费等违规行为。

6、定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合基金。

（二）定量指标。定量指标（附件span style="font-size:24px;">1）分为定点医疗机构内部管理、定点医疗机构诊疗服务、即时结报及新农合服务、社会评价四部分；参合患者、新农合经办机构对定点医疗机构不规范医疗服务的投诉情况和专家裁决结果等纳入定点医疗机构年度考核范围。

定量指标共计span style="font-size:24px;">32项评价指标，总分为100分。每项指标按规定的考核办法和评分细则进行考核、评分，单项得分之和为总得分，考核结果按照总得分多少分为优秀、合格、不合格三个等次。

四、考核结果的运用

（一）定性指标

1、出现定性指标第span style="font-size:24px;">1、2项所列情况，限期一个月内完成整改，通报批评。逾期不整改或整改不合格的，年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年。

2、民营定点医疗机构出现定性指标第span style="font-size:24px;">3项所列情况，民营医院“规范化服务”活动年度考核不合格的，新农合年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年，情节严重的，取消定点资格。

3、日常监管或考核时发现定性指标第span style="font-size:24px;">4项所列情况，按以下办法处理：

（span style="font-size:24px;">1）允许甚至要求新农合住院病人到门诊做大型检查、到门诊药房取药或院外购药、院外检查（未经医院批准）的，新农合病人住院期间产生的门诊检查费、门诊药费乃至院外药费由医院承担；医疗机构已违规收取新农合住院病人门诊费用的，由病人所在地的县级新农合经办机构按同等金额扣减医疗机构补偿费用。属经治医生个人行为的，个人累计违规门诊费用达5000元以上的，暂停六个月新农合病人处方权或暂停六个月以上一年以下执业活动。属医疗机构有组织的集体违规的，取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。

（span style="font-size:24px;">2）发现将新农合病人一次住院分解成二次甚至二次以上，由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用的同等金额扣减医疗机构补偿费用。属经治医生个人行为的，个人累计违规达3例次以上的，暂停六个月新农合病人处方权或暂停六个月以上一年以下执业活动。属医疗机构有组织的集体违规的，取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。

4、日常监管或考核时发现定性指标第span style="font-size:24px;">5项所列情况，按以下办法处理：

（span style="font-size:24px;">1）过度检查、过度治疗、不合理用药的处理。发现非诊疗需要进行过度或重复检查、过度或重复治疗，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的，由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。属经治医生个人行为的，个人累计违规费用达5000元以上的，暂停六个月以上一年以下执业活动。属医疗机构有组织的集体违规的，取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。

（span style="font-size:24px;">2）不合理收费的处理。发现定点医疗机构违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；违反药品价格政策，擅自提高药品价格的，由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。累计违规费用达5000-10000元的，年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年。达10000元以上的，取消其定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。

5、日常监管或考核时发现定性指标第span style="font-size:24px;">6项所列情况，按以下办法处理：

发现医疗机构和（或）相关人员开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目），医务人员与冒名顶替者合谋伪造参合身份确认材料，通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，挂床住院或挂帐积累充当住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。

属经治医生个人违法行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处罚，个人累计违规费用达span style="font-size:24px;">5000元以上的，暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的吊销执业证书。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

属医疗机构有组织的集体违法行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处罚，累计违规费用达span style="font-size:24px;">10000元以上的，取消定点资格，情节严重的依法吊销医疗机构执业许可证；暂停直接责任人员和直接负责的主管人员六个月以上一年以下执业活动，情节严重的吊销的执业证书。并追究医疗机构主要负责人责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

（二）定量指标

1、考核结果高于或等于span style="font-size:24px;">90分为“优秀”等次，给予通报表彰；

2、考核结果span style="font-size:24px;">70-90分为“合格”等次，对考核发现的部分不合格指标和违反新农合规定的行为，可采取警告、通报批评，限期一个月内完成整改。

3、考核结果低于span style="font-size:24px;">70分为“不合格”等次，暂停定点资格一年，并向社会公布。

五、考核、投诉的档案管理

各级卫生行政部门和新农合经办机构要建立医疗机构考核档案及违法违规记录档案，积极探索医疗机构信用等级管理办法。逐步将对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，建立医务人员个人执业诚信档案。

做好投诉电话、来访登记，投诉信件、函件和案例材料以及督查组调查处理结果、专家裁决结果等整理成册并归档，并注意保密。

六、考核结果的报送

年度专项考核结果在本行政辖区范围内通报。市级卫生行政部门须于每年span style="font-size:24px;">12月底前将当年市级定点医疗机构年度考核结果报省级卫生行政部门。县级卫生行政部门须于次年2月底前将县、乡、村级定点医疗机构年度考核结果及时报告县（市、区）新型农村合作医疗管理委员会和市级卫生行政部门。