一、对现行城镇职工基本医疗保险制度改革的正确评判是构建城镇居民医疗保险制度的前提

　　从1994年“两江”试点到如今，我国的医疗保险制度改革已经走过了13年风雨历程，也取得了阶段性的成果。有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内初步建立，基本实现了公费、劳保医疗福利型医疗保障制度向基本医疗保险的历史性转变。

　　进入新世纪，新阶段，医疗保险制度改革面临着新的形式和任务。13年的实践证明，以国务院44号文件为标志的城镇职工基本医疗保险制度改革的基本原则、基本制度、基本政策是符合我国国情的，是正确的、可行的，为保障广大职工的基本医疗需求，为国企改革、社会稳定、经济社会发展作出了积极贡献。这是对城镇职工基本医疗保险制度改革的基本判断。

　　任何经济社会制度都是一定历史范畴的产物，每一项制度安排都必然会受其所处的特定历史时期形势的影响和制约。毋庸讳言，城镇职工基本医疗保险制度的某些政策标准也不可避免带有一定的历史局限性，因而存在潜在的风险性。譬如说：1.医疗保险的法律地位不明确。到目前为止，国家还没有专门针对医疗保险的立法，医疗保险制度改革的推进最权威的依据还是国务院44号文件所作的决定，这给我们进一步扩大覆盖面、加强费用征收和完善制度带来了困难，成为推进医疗保险制度改革的瓶颈。2.个人账户功能存在失灵的情况，有违初衷。当初出于公费医疗、劳保医疗到基本医疗保险的平稳过渡考虑而设计的个人账户制度，在改革进程中，起到了一定的积极作用，但随着改革的不断推进，它的弊端逐渐显露出来。实践证明，个人账户管理成本较高，效率较低，在新形势下越来越难以起到自我保障和规范就医行为的作用，一定程度上还削弱了统筹基金抗风险的能力。少数地方个人账户的违规使用，给医疗保险制度改革的社会形象造成一定的负面影响。3.政府责任不明确。在推进医疗保险制度改革的进程中，政府有责任、有义务为老年人、贫困人口等特定社会群体提供医疗补贴和医疗救助，如何明确特定社会群体?补贴和补助的标准是多少?通过什么方式来提供等问题，在制度层面并没有安排，更没有配套的政策规定，不利于体现医疗保险制度改革的普遍性和公平性。4.筹资机制不稳定。从公费医疗、劳保医疗向医疗保险制度过渡时，我们强调要转变筹资机制，推进费用负担从国家包揽向单位和个人共同负担的转变。从目前看，单位和个人缴费已经成为基金的主体，而且相对比较稳定，但财政筹资机制仍相对乏力，目前统筹地区出现基金当期收不抵支的，多数情况是财政拨付不到位，这对基金收支平衡造成很大困难。5.技术标准与管理规范定性的多，定量的少，对医院和个人的就医行为还不能进行有效的管理和掌控。6.政策的包容性有局限。制度安排的覆盖范围虽然包括了城镇所有用人单位和职工，但随着经济结构、产业结构的变化和就业方式的转变，社会上出现了1000万灵活就业人员，而且约一亿多农民工进入城市。由于身份特殊和政策的局限性，他们中还有很大一部分人难以纳入到现行医疗保险制度中。随着人们生活水平的不断提升，城镇居民对医疗保障的需求在不断增长，现行的城镇职工基本医疗保险制度已经难以将其容纳。7.“三医改革”不配套。由于联动机制没有完全建立，合力没有真正形成，医疗保险制度改革的积极效应受到了一定的制约和冲抵。8.规避道德风险能力弱。由于信息的不对称，以及制度的缺陷，我国医疗保险制度面临着来自医疗提供方和需求方两方的道德风险，即医疗保险经办机构既要防止医疗提供方的道德风险，也要防止两方出于各自利益联合对付医疗费用结算方的道德风险。同时，对违反定点协议和骗保等不法行为的处罚缺乏法律依据，没有强制手段，达不到威慑不法行为的作用。

　　从目前情况看，医疗保险制度运行总体运行是好的，基金是收支平衡的，但是，如果对潜在的制度性缺陷及风险问题不及时加以研究和解决，不从制度上、机制上完善和拓展，城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展和构建城镇居民医疗保险制度的基础很难说是牢固的，让更多的人享有基本医疗保健的目标是难以实现的。

　　二、充分认识构建城镇居民医疗保险制度的必要性、紧迫性和可行性，增强加快制度建设的自觉性、主动性和创造性

　　经济社会的发展使人们越来越重视身体健康，必然要求构建城镇居民医疗保险制度。随着经济社会的发展，科学技术的进步，人们的健康观念不断更新，对健康的需求在不断增长，对医疗保险制度建设也有了新的要求。在医疗保险制度改革过程中要更加注重社会的公平与正义，更加注重对社会困难群体的援助。医疗保险制度改革的目标是让更多的人享有基本医疗保障，切实维护公民的生存、健康和发展权益，它属于社会管理和公共服务的范畴，是政府重要的公共产品。老龄化、城镇化和就业多样化，必然要求构建城镇居民医疗保险制度。可以说，城镇职工和农村人口都已经建立起相应的医疗保障制度，而广大城镇居民还没有统一的医疗保险制度安排，这种情况不能体现社会公平与正义，不符合广大人民群众的要求。城镇职工基本医疗保险制度改革为构建城镇居民医疗保险制度打下了坚实的基础。

　　三、构建城镇居民医疗保险制度需要深入研究和着力解决的几个问题

　　(一)指导思想

　　城镇居民医疗保险制度建设要在指导思想上把握好“六个坚持”：一要坚持制度公平。要充分体现医疗保障制度的公平性、公正性和共享性。二要坚持基本保障。基本保障既是社会保障的基本要义，更是适应中国国情，确保医疗保障制度全面实施和可持续发展的重要保证，也是实现社会公平的基本前提。三要坚持责任分担。明确政府、社会和个人应承担的责任，政府必须且只能承担有限责任，探索不同参保人员的筹资机制和管理机制。四要坚持分类指导。要在中央确定方向和大的原则的前提下，由各地根据当地实际情况制定具体的实施办法，有计划、有重点、有步骤地扩展实施范围。五要坚持协调配套。要加大各有关部门之间的协调力度，推动医疗卫生体制、药品生产流通体制等配套改革;要更加注重发挥公共财政的作用，明确政府对城镇特殊人群医疗保障的责任。六要坚持能力建设。要通盘考虑机构建设、队伍建设、素质建设、网络建设和经费保障，确保管理能力适应事业发展的需要。

　　(二)制度建设

　　在总结前13年改革的基础上，对不能适应形势发展需要的政策、办法和标准进行修正，对还没有制度安排、政策规定的要抓紧配套。在医疗保险制度改革进程中，不同时期要有不同的制建设重点。

　　(三)明确责任

　　要明确政府、社会、个人以及家庭在城镇居民医疗保险制度建设中的责任。其中首要和核心的是政府的责任。应该明确需要政府补助的特殊群体，对不同群体政府补助的标准以及补贴的方法等。

　　(四)完善机制

　　在筹资机制方面，要逐步实现从单一的筹资到多元筹资的转变;在运行机制方面，要不断建立和健全医疗保险管理部门与医疗服务机构、参保患者间的协商联系制度和信息反馈制度等等。

　　(五)制定管理规范和技术标准

　　当前要特别加快研究建立既有定性要求、又有定量规定的医疗保险制度的监测体系、预警体系和评估体系，使医疗保险制度的运行更加规范化、科学化和数据化。

　　(六)加强能力建设

　　医疗保险能力建设主要包括“软、硬”两个方面，即队伍能力建设和信息化建设。

　　(七)法律定位

　　随着城镇居民医疗保险制度建设的推进，医疗保险将面临着更为广大的社会群体，将会遇到更为复杂的问题，因此，推进包括医疗保险在内的社会保障的立法进程，已经成为当务之急。

　　四、构建城镇居民医疗保险制度的基本思路、基本原则、工作方针和方法步骤

　　(一)基本思路

　　统筹规划，分步实施，相机出台，重点突破，梯次推进，配套完善。

　　1、统筹规划，就是要统筹考虑医疗保险制度建设与其他社会保险制度建设的协调发展，统筹考虑城镇职工与城镇居民医疗保险制度建设的协调发展，统筹考虑城镇居民不同群体的制度安排和推进速度，统筹考虑政府对推进城镇居民医疗保险制度建设的财政补助方式，统筹考虑医疗保险行政部门与经办机构的协调配合和能力建设等。

　　2、分步实施，就是要在充分调研、数据测算和认真听取地方意见的基础上，制定合适的改革推进规划，从部分统筹地区试点开始，及时总结经验，不断完善改革方案，逐步推广，由点到面。

　　3、相机出台，就是出台政策要把握好时机，能起到事半功倍的作用。反之，则可能把事情办糟。

　　4、重点突破，就是要在推进过程中把握重点，集中力量攻关，优先解决紧迫的、关键的和事关推进制度建设全局的问题。比如说，从人群来讲，就是要把重点放在国有破产关闭企业的退休人员和城镇享受“低保”的贫困人员上;从区域来讲，就是要把重点放在大中城市上;从工作基础来讲，就是要把重点放在已经在推进城镇居民医疗保险制度建设方面取得进展的地区上。

　　5、梯次推进，就是在城镇居民医疗保险制度建设过程中把握好轻重缓急，做好工作计划，先解决重点、难点、热点和关系全局的问题，然后逐步推进。

　　6、配套完善，就是要在基本政策制定后，及时总结推进工作，制定和完善涉及医疗服务、定点管理、结算办法等相关的配套政策和规范、标准，配合好社区医疗卫生服务的开展，做好相关政策的衔接，在扩大制度覆盖面的同时，把管理和服务水平提高到一个新的层次。

　　(二)必须坚持的核心原则

　　1、公平性。公平性是社会保险的基本特征，是推进城镇居民医疗保险制度建设的前提与基础。公平性就是要实现政策的普遍性，没有普遍性就没有公平性，就是要让政策惠及绝大多数公民，而不是少数人享有的特权，这才符合社会保障制度建设的要求。

　　2、保基本。保基本，低水平起步，这是社会保险制度的基本特征之一。社会保险待遇水平具有刚性作用，国际经验已经表明，高福利的社会保险政策是无法实现可持续发展的。我国经济发展水平还不发达，地区差异较大，更加决定我们在推进城镇居民医疗保险制度建设过程中，一定要吸取国际国内的经验教训。同时，只有坚持“保基本，低水平起步”的原则，才能更好地实现制度的广覆盖。对于部分收入水平较高的社会群体的更高的医疗保障需求，可以通过补充医疗保险和商业保险的形式来予以满足。

　　3、权利与义务对等。经济条件好的，可以选择多缴费，享受较高水平的医疗保障待遇，经济条件差的，可以选择较低水平、保大病的保障方式。对于没有缴费能力的，要通过其他渠道和制度安排来解决医疗保障问题，绝不能简单纳入到现有制度之中，损害其他参保人的利益。

　　4、收支平衡，略有结存。一项社会保险制度设计是否合理，是否能实现健康协调可持续发展，有三个基本前提，一是制度是否广泛覆盖，二是基金收支是否平衡，三是能否有效防止腐败。如果不能实现基金的收支平衡，略有结存，制度最终将会破产，参保人员的利益最终难以保障。当然，基金的结存量还有一个度的把握问题。没有结存，制度难以为继，政府将面临财政和信用的危机;结存太多，要么是参保人员的基本医疗保障未到位，要么是制度设计不尽合理，说明需要进行相关缴费标准和待遇水平的适当调整。

　　(三)必须坚持“三统三分”的工作方针

　　在推进城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度建设过程中，要统一规划、统一政策、统一经办，区分不同人群，区分不同筹资途径，区分不同“产品”和待遇标准。

　　统一规划，就是要统筹考虑城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度推进的方式、力度和进度，要充分认识到这两项制度建设紧密的关联性，不能割裂开来，更不能因为推进其中一项而弱化甚至忽视另一项，在推进制度建设进程中，要统一由劳动保障部门牵头，负责各相关部门的政策协调，把城镇各类人群都纳入规划，统筹考虑，这样才能争取主动，保证制度推进的连续性和稳定形。统一政策，就是要认识到城镇居民医疗保险制度建设不是否定城镇职工基本医疗保险制度，不是重新建立一种全新的医疗保障体系，而是在已经被实践证明是基本正确的、可行的、适合我国国情的城镇职工基本医疗保险制度的基础上，进一步充实、完善和延伸相关制度，因此，城镇居民医疗保险制度的推进，必须保持政策、机制、原则的统一性和连续性，只有这样，才能避免制度建设的盲目性，才能避免改革失误和走弯路。统一经办，就是强调在推进城镇居民医疗保险制度建设过程中，可以充分利用现有的经办系统工作基础，对相关软件进行升级，硬件进行扩容，人员队伍进行扩充，而毋须另外组建一套经办机构。

　　区分不同人群，是指在基本政策框架的基础上，充分考虑城镇居民群体的多样性和每一群体自身的特殊性，在制定管理服务、待遇标准、结算方法等政策时，要有所区别，有所侧重，充分体现以人为本的精神。区分不同筹资途径，是指针对不同人群的特殊性，明确不同的筹资方式、渠道和标准。哪些人群完全可以自己缴费、哪些人群需通过家庭缴费，哪些人群除自己缴费还需要政府补助、哪些人群完全由政府补助，政府对不同人群的补助标准是多少，如何确定以及通过什么方式来补助等等，都要有所区别。区分不同“产品”和待遇标准。是指根据城镇居民群体和经济水平多样化的特点，在基本医疗保险体系框架之内，借鉴商业保险的某些有益的运行机制，根据城镇居民缴费水平的不同，设计有多种待遇标准的医疗保障“产品”，供参保人选择，使制度更具开放性、包容性和灵活性。

　　(四)坚持扎实的工作步骤，确保城镇居民医疗保险制度建设的推进既好又快

　　推进城镇居民医疗保险制度建设是项长期而艰巨的任务，不可一蹴而就，必须稳扎稳打。要在对城镇职工基本医疗保险制度改革总结评估的基础上，根据国民经济发展的总体要求，按照劳动保障部“十一五”规划的部署，做好制度建设中的中长期规划，用以更好的引导和督促改革的推进。

　　(五)坚持行之有效的工作格局

　　推进城镇居民医疗保险制度建设是项浩繁的系统工程，因此要坚持形成党委领导，政府负责，部门主抓，多方合作的工作格局。同时，要明确劳动保障为主抓部门，统筹协调政策的出台。