电子病历已经进入我们的工作中，对于这样一个新生事物，一开始都会感到有些陌生，只要我们用心去关心和爱护，用不了多久她就会成为我们的好朋友，为我们的工作提供便利，像老朋友那样默默地奉献。下面就电子病历的完善提出几点建议，希望能为大家的工作提供帮助：

　　1、确立模板病历：电子病历确立之初，一定要全科人员一起认真仔细的填写第一份完整的病历，说是全科室人员一点不为过，这是因为集大家的思维和想法填写的这份病历必须是符合你们自己的工作常规和科室要求的病历，我们管这样的病历称作“模板病历”，这是今后你们工作的最基础模板，尽最大可能的发现问题，立即叫计算机室给及调整，可以说“早比晚好，繁比简好，多想比没有想好”，只有这样，才可以最大限度的为今后病种拓展和项目完善做好准备。此外，研发公司给我们提供的电子病历一般是非专业人员套用的或者是适合全院所有可是使用的“通用模板”，我们在使用中必须进行及时的修改，已达到符合我们需要的模式，即“专科模板”。对于这样的经过大家共同修改、确定的模板，将他保存在科室的“科室公用模板栏”中，为大家共同使用，这样也使得全科室病志达到一致化。科室的每一位成员都要参与，认真的总结，细心查找，就连标点符号也要认真的核对，这样才能使我们的电子病历更加完善。

　　2、确立“单病种模板”病历：在有了第一项的基础上，每一位医生可以设立自己的在公有模板基础上的“单病种”病历，就是针对你们的常见病、多发病建立电子病历模板，这样，就为今后的工作开展开拓了空间，也节约了时间。对于这样的模板，可以保存在个人的“模板栏”中，为自己今后使用方便。

　　3、建立相关诊疗措施、操作、出院小结等模板：此部分的内容和“第二项”相似，就是建立属于自己，适合自己的“系列模板病历”。每个科室都有自己的电子病历模板，大家都可以使用，如果建立的自己的“系列模板病历”，因为有了自己的努力和汗水，在以后的工作中就会更加得心应手。

　　4、使用过程中的一些需要注意的系列：

　　(1)病历拷贝过程中，一定注意拷贝后的再检查，我们拷贝一份病历，尽可能兼顾：病种、年龄、性别、预计手术方式等因素。这样，经过拷贝不会使用我们很多时间，这时候需要我们拿出3-5分钟进行仔细检查各项，以防止出现“张冠李戴”的现象，对于那些不检查出现的问题，往往会成为大笑话，也会成为“医疗隐患”，此方面应切记，要知道，只需要3-5分钟的检查，我们就可以得到一份最为完整的、没有错误的病历，这样的时间花费是值得的。

　　(2)病程记录上的内容，最好可以同医嘱同步完成，这样，利用上午查房后下医嘱的时间就可以同步完成病历的书写，将病历书写和病志医嘱同步进行，可以最大限度的记录患者的疾病变化和处理意见的对应改变，具有及时的意义，以免出现“忘记”、“遗漏”等情况。对于下午的操作或者你们的手术等内容，就可以随时在记录，这样，可能会使得记录次数增多，或者一天多记录现象存在，但是，这样总比没有记录的好，也比记录不全找麻烦的好。病程记录最好不要拷贝，如果我们仔细检查，就会发现拷贝出来的病程记录有时候很不真实，也不切合实际，拷贝出来的病例的最大的问题就是病志有“似曾相识感”、“雷同”问题，这样的问题也是最难以解决的，大家东家拷贝西家，西家拷贝东家，循环往复，好像我们的工作就如同没有更新的重复，这样的问题克服就只有靠每一个人的自觉了，也靠抓得紧。

　　(3)在电脑上设置个人密码：对于电子病历的最大缺点就是病例的修改，一般而言，你可以进入到自己所在授权范围内的所有病历，并对病例进行修改，上级医生对下级医生的病历修改，同级医生之间的病历修改都是可以的，这样修改后的病历在电脑的“后台”记录上会有记载。即便如此，还是建议：每当书写满一页以后，就将病历打印出来，签字保存，这样可以最大限度的减少很多不必要的麻烦，比如由于错误操作造成的病例项目的缺失，也为自己的工作开展行方便，因为，我们毕竟习惯于纸质阅读。此外还应注意，人走开、下班后必须关电脑的习惯，以防止出现不必要的麻烦。手术科室的手术记录非常容易漏打，因此建议每次书写完成后都要打印出来，以免造成病历出科后的不完整。

　　医院电子病历的建立是顺应时代的要求，也是我们医院改革创新的象征，对于我们的付出，大家应该珍惜;为了我们的工作，大家应该认真，完整的电子病历可以改进我们的工作方式，提高工作效率，提升医院的整体以形象，所以我们应该爱护电子病历系统，完善电子病历，因为他是我们工作中必不可少的好朋友!

　　质控科 谭志军